【摘要】：内镜下黏膜下剥离术(ESD)是一种微创治疗消化道肿瘤的方法。作为一种微创手术，其具有术后恢复快、维持了消化道的原有结构等优点，目前已经作为消化道早期肿瘤的首选治疗方法。但是也带来了一系列的问题， ESD并发症发生率较高，如何处理好相关并发症对于ESD尤为重要。本文将对ESD术后主要并发症做一个综述进行报道。
【关键词】：内镜下黏膜下剥离术；并发症【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165(2015)12-0020-02Deal with these complications of ESDYANG lihong1 ,ZHENG suyun2(Gastrointestinal Endoscopy Center, the No. 1 hospital of Qujing, Yunnan，Qujing，655000)[Abstract]: Endoscopic submucosal dissection (ESD) is a method of minimally invasive treatment for gastrointestinal tumors. As a minimally invasivesurgery, it has the advantage of faster postoperative recovery and maintaining the original structure of the digestive tract. It has been used as the preferredmethod of treatment of early gastrointestinal cancer. However, ESD has the disadvantages of high complications. It’s very important to deal with thesecomplications. Perforation will be reviewed in this paper.[Key words]: endoscopic submucosal dissection; perforation
内镜下黏膜下剥离术(endoscopy submucosal dis-section,ESD)的发展源于内镜黏膜切除术(endoscopic submucosal resection ，EMR),2003年后命名并被认可为新的治疗手段。虽然ESD在日本开展仅有十余年时间，但其治疗消化道早期癌的优越性已得到了普遍认同，目前能否进行ESD手术已成为衡量一家医院内镜水平的标志。相对于外科手术，ESD具有方法简便、创伤性小、并发症少、住院时间段，疗效与外科手术相当等优点，充分体现了微创治疗的优越性。但ESD是一种耗时长、难度大的微创治疗方法，其并发症也明显高于其他内镜下治疗方法。ESD常见的并发症包括出血、穿孔、术后狭窄等，本文将对ESD术后并发症的近年治疗进展做一综述。
1 出血ESD相关的出血分为ESD术中出血和ESD术后迟发性出血。如何减少患者ESD 术中及术后出血的发生？首先得严格按照ESD指南进行病人选择，其次对病人进行严格的术前评估及处理，如对凝血功能异常患者于术前进行输注血小板或凝血因子的应用。
ESD术中出血是指ESD手术过程出现的出血，术中出血可发生于注射、切开及剥离过程中，我们很难预测黏膜下血管位置，所以ESD术中的出血是在所难免的，可以说ESD术中出血几乎是100％。
从标记开始几乎每个环节都有可能发生出血，但是发生较大量出血甚至出现血压下降或者需要予以输血治疗的情况大约占7％一12％。
ESD治疗的术中出血的预测因素目前尚没有统一的意见，如有研究认为高龄和胃窦部病变易于发生术中出血。但是更多研究认为术中出血更容易发生于胃的中上1／3，而胃窦部由于黏膜下层较厚且内镜易于在此位置操控所以术中出血较少[1]。对于绝大多数术中出血我们可以应用常规的内镜下止血措施进行止血，如对出血点或暴露小血管进行电凝、热活检钳处理或钛夹夹闭等。对于 ESD 术中小的出血大多数都能应用上述方法成功止血。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆而肾上腺素黏膜下注射也可有效止血。
出血是剥离术最容易发生的并发症，ESD术后迟发性出血约为1.3%-11.9%，大多数迟发性出血在 ESD术后 2 天内发生，但是也有ESD 术后两周才发生的。ESD 术后最好以热活检钳来做预防性处理创面或钛夹夹闭肉眼可见的血管可降低 ESD 相关性迟发性出血率。
对于ESD术后迟发性出血的临床处理措施仍有较多争议，对于胃内病变尽管ESD术后电凝处理可以减少迟发性出血，但是其是否会影响创面的愈合也未见有研究报道。有时临床上也常用硫糖铝悬液喷洒 ESD 术后创面来促进创面愈合及降低出血风险。
2 穿孔ESD相关性穿孔发生率远远高于一般黏膜切除术(EMR)，其发生率一般在1．2％-9．7％[2]。ESD相关穿孔一般分为内镜下可视性穿孔(visible perforation)或者称为内镜下阳性穿孔，此外部分患者虽然内镜下未见有穿孔但是应用更为细致的检查如CT等可以发现腹腔或者纵隔内有游离气体(silent free air)存在称之为内镜阴性的穿孔。ESD手术穿孔的发生受众多因素的影响，其中影响最大的因素是肿瘤的大小、位置和操作的时间。一般而言肿瘤越大、操作时间越长，那么穿孔的发生率就越高，除此之外位于胃腔上部的肿瘤很容易于发生穿孔并发症，尤其是操作时间超过115 min时其穿孔的发生率显著提高。在内镜下黏膜下剥离术中，一旦发生内镜下可视的穿孔必须立即做出处理，确保患者的安全和手术成功。目前ESD相关的穿孔基本不需要外科手术处理，内镜下处理穿孔的方式也越来越多，越来越完善。例如，大多数 ESD 过程中的穿孔都可以应用钛夹夹闭来处理。值得注意的是钛夹夹闭还存在着失败的风险，这是由于一些大的穿孔单纯的应用钛夹夹闭难度大，或者夹闭后钛夹容易脱落。 Bo-In Lee 等人则采用尼龙圈和钛夹来缩小穿孔而减小钛夹夹闭时的张力，他们将尼龙圈摆放于穿孔部位的边缘，一枚钛夹于穿孔创面的边缘夹住尼龙绳，另一枚钛夹用同样的方法夹在第一枚钛夹对侧，收紧尼龙绳，再于两侧分别用钛夹夹闭穿孔[3]。
3 术后狭窄ESD术后狭窄是ESD手术比较难以处理的并发症，尤其是食管ESD术后狭窄的发生率更高，甚至部分患者由于严重的狭窄无法进食不得不选择通过外科手术治疗。研究证明如果食管ESD剥离创面超过管腔的2／3，那么绝大多数患者会出现术后食管狭窄这种症状[4]。目前食管 ESD 术后狭窄的治疗方法有：(1) 扩张法 ：探条扩张或球囊扩张,但是其可能发生出血、穿孔等并发症，甚至窒息死亡。
(2)支架置入：通过在食道内构置支架。(3)药物治疗：激素及化疗药物。激素可以局部注射或口服, 但资料显示Hanaoka 等人对食管早癌 ESD 术后行激素局部注射，结果表明注射组食管 ESD 术后狭窄发生率明显低于非注射组[5]，所以用口服药物治疗更好点。(4)生物治疗：口腔上皮细胞移植、胃黏膜移植、细胞间质的应用及干细胞治疗。
随着各类器械及技术的发展，我们对于 ESD相关并发症并不惧怕，各类牵引技术的应用可以很好暴露视野，从而避免了因为视野不清引起的穿孔及出血，生物治疗的开展可将食管 ESD 术后狭窄遏制在萌芽状态。
参考文献[1] 陈磊，朱海航，王璐，等. 术前使用质子泵抑制剂对胃部内镜黏膜下剥离术相关性出血作用的初步研究J/ CD］.中华临床医师杂志：电子版，2014，8( 10) ：1839-1842.[2] T．Endoscopic resection of early gastric cancer[J]．Gastile Cancer，2007，10( 1) ：l一11．[3] Lee B I, Kim B W, Kim H K, et al. Routine mucosal closure with adetachable snare and clips after endoscopic submucosal dissectionfor gastric epithelial neoplasms: a randomized controlled trial. GutLiver,2011,5(4):454-459.[4] 刘娜娜，欧希龙;内镜黏膜下层剥离术的并发症及处理[J];东南大学学报;2012年01期.[5] Hanaoka N, Ishihara R, Takeuchi Y, et al. Intralesional steroidinjection to prevent stricture after endoscopic submucosaldissection for esophageal cancer: a controlled prospective study.Endoscopy,2012,44(11):1007-1011.
论文作者:杨丽红1 郑苏云2
论文发表刊物:《医师在线》2015年6月第12期供稿
论文发表时间:2015/9/6
标签：术后论文; 并发症论文; 黏膜论文; 食管论文; 创面论文; 发生率论文; 狭窄论文; 《医师在线》2015年6月第12期供稿论文;