中国医科大学航空总医院产科 北京 100012
【摘要】目的 利用常见的临床和超声参数在临产前预测阴道试产后剖宫产术的风险。方法 该回顾性研究检索了2013.06.01~2013.12.31在中国医科大学航空总医院分娩的所有妇女的分娩资料，研究临床和超声参数与分娩方式的关系。结果 共有835位产妇符合阴道分娩条件并进行阴道试产，产次(P<0.001)、产检开始时间(P<0.001)、妊娠并发症(P=0.005)、胎儿估计体重(P<0.001)与阴道试产后剖宫产相关。这四个参数预测剖宫产的曲线下面积（AUC）为76.6%。利用风险评分方案得出的条目总分和不同风险水平进行剖宫产预测的准确性分别为76.7%和72.8%。结论 初产妇、产检开始时间早、孕妇有妊娠合并症、高胎儿体重与阴道试产后剖宫产分娩呈正相关，能比较准确地预测剖宫产风险。
【关键词】：预测，阴道试产，剖宫产术，风险评分
尽管剖宫产是一个相当安全的技术，但剖宫产率的增加并未减少母婴不良结局。相比于自然分娩和择期剖宫产，产程中急诊剖宫产的孕产妇和围产儿不良结局明显增加，如严重产后出血、全子宫切除术、产妇入住重症监护病房、新生儿窒息、呼吸窘迫综合征、新生儿重症监护、新生儿死亡率等状况，无论是否存在手术指征。1.研究方法
1.1数据采集
该回顾性研究检索了2013年6月1日-12月31日中国医科大学航空总医院全部分娩数据。该医院为三级医院，不允许无指征剖宫产术。分娩是指妊娠达到28孕周及以上。择期剖宫产、因胎死宫内和胎儿发育异常引产、及多胎妊娠孕妇被排除在该研究之外。临产前剖宫产术指征包括非头位妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、巨大儿、骨盆狭窄、剖宫产手术史、子宫肌瘤剔除术、绒毛膜羊膜炎、生殖道畸形、尖锐湿疣。
1.2数据分析
连续性变量采用中位数和四分位数间距、分类变量采用率和可信区间描述。秩和检验和卡方检验分别用于连续性变量和分类变量与分娩方式之间关系的单变量分析。将单变量分析中P<0.2的变量进行反向消除逻辑回归，最终P<0.05的变量被认为有统计学意义。所有P值均为双侧检验结果。R软件2.12.1用于统计学分析。
2.结果
从2013.06.01~2013.12.31期间在中国医科大学航空总医院共1099例产妇分娩。除外4例临产前胎死宫内、6例双胎妊娠、225例临产前剖宫产术、和29例主要变量数据不完整，最终835位（76.0%）符合阴道分娩条件并进行阴道试产的产妇资料用于该分析。其中剖宫产分娩者231例（27.7%），主要手术指征为产程进展停滞（41.6%）、胎儿宫内窘迫（39.4%）、和引产失败（19.0%）。剖宫产组妇女年龄大于阴道分娩组（28 vs. 27岁，P=0.03）。所有可能的预测参数如表1所示，流产次数和妊娠周数与分娩方式无关。其他8个参数均被放入逻辑回归模型中，经反向消元后，在最终模型中有4个变量，如表2所示。
从表2可以看出，最终逻辑回归模型为“分娩方式 ~ 产次 + 产检开始时间 + 妊娠并发症 + 胎儿估计体重”。图1计算了该模型的曲线下面积（AUC）为76.6%。Hosmer-Lemeshow拟合度检验提示该模型预测剖宫产分娩有较好的准确性。但该模型难于理解，不适于临床应用，因此，研究方法中提到的风险评分方案被用于取代该模型。转化的回归系数和条目分数如表3所示，条目分数介于1.0和4.0之间。条目分数相加得到0-9.0之间的总分，总分作为最终的唯一预测因子。
我们进一步将总分分为低、中、高3个风险水平，每个风险水平的孕妇数目、似然比、和中转剖宫产的可能性如表4所示。根据条目总分和不同风险水平进行剖宫产预测的准确性分别为76.7%和72.8%，如图2和图3所示，与逻辑回归模型的预测准确性相似。
3.讨论
本研究表明，产次、产检开始时间、妊娠并发症、和胎儿估计体重与分娩方式相关，并以此建立了预测个体剖宫产手术风险的模型，其准确性可达到77%。孕妇的年龄经过回归分析后并未出现在本研究的最终结果中，这可能与研究对象的人口统计学因素、母婴保健机构规范、产科保健质量以及孕产妇个人观念不同有关。
总之，本研究发现初产妇、产检开始时间早、孕妇有妊娠合并症、高胎儿体重增加了阴道试产失败而中转剖宫产术的风险，这四个参数预测剖宫产的风险具有相当的准确性。
参考文献:
[1]Harper LM. Predicting cesarean in the second stage of labor[J]. Am J Perinatol, 2013. 30(10):827-32.
论文作者:秦文芝, 李文影*（通讯作者）
论文发表刊物:《徐州医学院学报》2015年11月第35卷总第21期
论文发表时间:2016/5/3
标签：阴道论文; 变量论文; 风险论文; 胎儿论文; 模型论文; 中国医科大学论文; 所示论文; 《徐州医学院学报》2015年11月第35卷总第21期论文;