沈阳军区总医院 神经外科 辽宁沈阳 110016
摘要：目的：探讨神经外科监护病房护士身体约束规范化培训的方法及效果。方法：随机将2015年1月-11月神经外科重症患者按随机分为对照组和观察组，对照组采取常规约束，观察组遵循JBI澳大利亚循证卫生保健中心（Joanna Briggs Institute，JBI）公布的身体约束标准作为约束规范标准对神经外科ICU 护理人员进行培训，观察比较两组患者非计划拔管、皮肤损伤、肢端水肿、情绪烦躁等约束不良事件发生率及约束使用率。结果：观察组约束并发症明显小于对照组（P ＜0.05），约束使用率明显小于对照组（P ＜0.01），两组比较差异有统计学意义。结论：身体约束约束规范培训在神经外科监护病房中应用能有效减少约束使用率，减少身体约束的并发症，保障患者治疗安全，促进患者生理和心理康复。
关键词：身体约束；规范化培训；神经外科监护病房
[Abstract]Objective：To explore the method and effect of physical restraint training for nurses in Department of neurosurgery. Methods：January 2015 -11 month Department of neurosurgery in critically ill patients were randomly divided into control group and observation group，the control group adopted conventional constraints，the observation group according to the JBI based health care center of Australia（Joanna Briggs Institute，JBI）announced the physical restraint standard as in the Department of Neurosurgery of ICU nursing staff training about beam standards，planning extubation skin injury，limb edema，irritability and other emotional constraints on the rate of adverse events and restriction rate were compared between the two groups were observed. Results：the complications of the observation group were significantly smaller than that of the control group（P < 0.05），and the constraint utilization rate was significantly smaller than that of the control group（P < 0.01），the difference between the two groups was statistically significant. Conclusion：the body constraint specification training application in Department of neurosurgery in ICU can effectively reduce the constraint utilization rate，reduce the body constraint complications，ensure the safety of patients，promote physical and psychological rehabilitation of patients.
[keyword] physical restraint；standardized training；Department of Neurosurgery care ward；
身体约束是通过各种器械性设备获物理材料以及产品对为重患者进行的保护性措施，对患者的身体自由起到了一定的限制作用，患者在约束的状况下无法自由活动，也无法正常触及身体的某些部位事件的发生，身体约束现已成为ICU的一项基本护理措施[1]。神经外科监护病房（ICU）是救治神经外科各种危重患者，多功能脏器衰竭患者的重症病房，患者常伴有意识不清、躁动不安、谵妄、不配合治疗等具有潜在安全隐患的情况，为了降低重症监护病房的非计划脱管率、减少坠床等不良然而身体约束的使用会给患者带来生理以及社会方面的负性结果，不恰当地使用身体约束甚至会造成被约束者的死亡。为此，一些国家已经制定了身体约束的使用指南，然而我国尚缺乏对患者使用身体约束的统一标准。澳大利亚循证卫生保健中心（Joanna Briggs Institute，JBI）于2013年7月公布了身体约束标准[2]。为了使ICU护士更合理地使用身体约束，减少由于不规范的身体约束所带来的合并症，我科将JBI标准对ICU护士进行规范化培训及临床应用并取得了满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我科2015年1～11月的480例住院患者作为研究对象，按入院时间2015年2～4月的240例入组患者为对照组，男性169例，女性71例，平均年龄46.9岁。2015年7～19月的240例入组患者为观察组，男性166例，女性74例，平均年龄48.1岁。纳入标准：（1）GCS评分4～15分；（2）14岁＜年龄＜80岁；（3）病种：重度颅脑损伤、脑出血、颅内肿瘤、癫痫、颅内动脉瘤栓塞术后、脑积水的患者。排除标准：（1）GCS评分＝3分；（2）年龄≦14岁或年龄≧80岁；（3）高位截瘫，骨折、断肢患者。两组在GCS评分、年龄、疾病种类等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 培训
（1）培训时间：4周，2015年1月1日至2016年1月31日。（2）培训方式：①专题讲座：身体约束知识专题讲座2次，学习时间4h，全员参加；②临床指导：护士长每日查房，现场指导护士身体约束的规范使用。③技能操作教员培训：科室内院级技能操作教员通过“亲身体验”的方法对全科护士进行“约束法”技能操作培训，包括约束类型、约束方法、约束注意事项等，并在全院向低年资护士进行培训和考核。（3）培训内容：护士的职责、身体约束的原则、约束前的评估、约束决策轮的使用、身体约束的解除、身体约束的法律常识、替代身体约束的方法。
1.2.2 约束前的评估
实施约束前应对患者进行全面的评估包括?明确患者身体、文化、社会及安全的需求和相关约束史。?评估患者如果不采用约束可能导致的健康或安全隐患。?综合评估与约束使用有关的危险因素。④评估使用的频率。⑤评估患者意识状态及皮肤完整性。
1.2.3 约束决策轮的使用
约束决策轮[3]（见图1）从圆心向外分别是行为等级、设施等级、独立等级、约束等级。行为等级分成三级，Ⅰ级为患者警觉且定向力正常、昏迷、瘫痪或持续监护；Ⅱ级指意识模糊、定向力障碍、单纯烦躁；Ⅲ级指烦躁或攻击性。设施等级分两级，Ⅰ级指干预非威胁生命的治疗，包括外周静脉输液，携带鼻胃管、导尿管、监护导联、氧气面罩或鼻导管、单纯引流管、单一的敷料、氧饱和度探头、血压袖带、直肠造瘘袋或导管、动脉导管，胃造口引流；Ⅱ级指干预威胁生命的治疗，包括颅内压监测或携带脑室引流管、肺动脉导管、中心静脉导管、胸腔导管、临时起搏器、三腔二囊管、耻骨导管，主动脉球囊反搏，机械通气，静脉滴注维持血流动力学稳定的药物。独立等级包括三级，Ⅰ级指独立，包括能坐在椅子上、能负重、能平稳行走；Ⅱ级指不完全独立，包括坐在椅子上会滑动、依靠辅助负重、不太不稳或不熟悉辅助装置、心动过缓、头晕目眩；Ⅲ级指依赖，包括不能负重、不稳定性骨折、神经肌肉无力、生命体征不平稳。约束等级分为约束、不约束、其他替代方法。
1.2.3 替代身体约束的方法
（1）用更好的方法固定插管来干预患者拔管的能力；积极撤管减少患者的不适；分散患者的注意力将管道等设备移到患者的直接视野之外如：将胃管绕道前额，将尿管远离手指，提供让患者抓在手里的物品等。（2）细节化约束护理 进行约束护理时动作轻柔，使约束肢体保持功能位，松紧度以能容纳1指为宜，对特别不合作者使用肩带约束时，腋下垫棉垫并加强翻身，抬高床头时避免压迫臂丛神经要调整约束带的松紧度，约束的松紧度以患者不能自伤为原则。加强交班，每隔1-2h翻身时对约束肢体进行局部按摩和功能锻炼，同时注意约束部位的皮肤和血液循环情况，必要时进行短时的松解。观察患者身体肢端是否卡于床档间。观察局部皮肤有无红、肿、苍白或皮肤破损。若约束肢体水肿，在约束肢体下垫软枕抬高患肢，每1h观察一次。若约束部位皮肤破损，可用水胶体敷料外敷于受损皮肤保护。
（3）人性化约束护理
人性化护理就是护理工作应该注重保护患者隐私，维护患者尊严的护理方法，在约束前与家属进行沟通，详细说明约束的重要性及原因，征得患者及家属的同意与理解。对于清醒患者，倾听患者的想法，根据患者的感受及反应度调整约束方式与工具，若患者病情好转，神志清醒，情绪平稳或不能耐受的管道拔除后可酌情解除约束。解除约束时和患者进行解释和沟通，消除患者心中的顾虑，使其能配合下一步的治疗和护理。
1.3 统计学方法
使用SPSS18.0软件进行数据录入，计数资料用率（%）表示，采用x2检验，p＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 经培训后身体约束前后约束不良事件发生率比较，见表1：
3 讨论
本研究表明：培训前后，护士所护理的两组患者使用身体约束的例数有明显差异（p＜0.05）。表明，通过对护理人员进行身体约束标准的培训，护士能够积极进行患者的评估、约束适应症的评估，对于没有必要使用者及时解除身体约束，经过培训后提高了护士对身体约束决策轮的使用、身体约束的解除、身体约束的法律常识、身体约束的并发症、替代身体约束的方法等知识的理解和掌握，从而改善护理人员对身体约束使用的认知，主动减少对患者身体约束使用的时间。国内外研究表面，接受过约束使用教育培训者具有较丰富的身体约束知识、较正性的身体约束态度及较适当的身体约束行为[4]。
本研究中，身体约束标准培训后护士使用约束所致非计划拔管、皮肤损伤、肢端水肿、更加烦躁均较活动前减少（p＜0.05），约束率明显减少（p＜0.01）。通过改善护士重视患者约束部位的皮肤观察，对躁动的患者能提早做好预防，对出现的皮肤问题能及时的处理，尽可能使用替代方法人性化约束护理加强了对患者的病情观察、心理护理、增强患者战胜疾病的信心，稳定其情绪，通过有效沟通：如为麻醉初醒患者确定方位，为意识清醒让气管插管的患者提供“温馨沟通卡”，提供让患者抓在手里的物品等减少患者的恐惧、焦虑、不适，家属对人性化约束表示理解和支持，减少了医患纠纷，提高了患者满意度。
经过改善综上所述，经身体约束标准的培训的护士，能够更具患者病情变化，合作程度，随时评估约束的必要性，对于需要身体约束的患者能够实施规范的约束护理，可有效降低神经外科ICU约束不良事件发生率。身体约束作为ICU常用的护理措施，但随着患者和家属对约束的使用提出了更高要求，我们在今后的护理工作中更应明确身体约束的指证，尽量降低身体约束的使用率，减少身体约束带来的不良后果，从而保证护理操作的正常进行。
参考文献：
[1]夏春红，李峥.ICU护士身体中知识、态度、行为的调查分析[J]．中华护理杂志，2008，43（6）：568-570．
[2]Joanna Briggs Institute，Restraint Standards. [2014-08-05]. http：//connect.jbiconnectplus.org/Search.aspx.
[3]HurlockChorostecki C，Kielb C.Knot-so fast：a learning plan to miniminze patient restraint in criticalcare.Dynamics，2006，17（3）：12-18.
[4]王冲，李菁，等.神经科护士有关身体约束知识、态度和行为的调查分析[J]．护理研究，2012，26（9A）：2341—2343．
论文作者:王莹, 孙士梅,范明明
论文发表刊物:《健康世界》2017年15期
论文发表时间:2017/10/10
标签：患者论文; 身体论文; 护士论文; 方法论文; 导管论文; 神经外科论文; 皮肤论文; 《健康世界》2017年15期论文;