金耀１通讯作者 许运１ 陶卫建１ 简争光１ 孙雪峰１ 欧阳林志１ 唐天驷２１．苏州市相城人民医院骨科 江苏 苏州 ２１５０００;２．苏州大学附属第一医院骨科 江苏 苏州 ２１５０００
【摘要】 目的 探讨中老年人复杂胫骨平台骨折的手术治疗及临床疗效.方法 回顾性分析２０１０年１２月至２０１５年４月手术治疗的老年人复杂胫骨平台骨折２０例,分析其临床疗效.结果２０例获得随访,随访时间５－５７个月,平均２６．５个月.骨折临床愈合时间平均为４．６个月.根据Rasmussen评分评价骨折复位情况评分标准:优７例,良１０例,中２例,差１例,优良率为８５％,美国特种外科医院(hospitalforspecialsurgery,HSS)膝关节功能评分:优１１例,良５例,中３ 例,差１例.优良率达８０％.并发症:３例切口感染、２例皮瓣坏死、１例延迟愈合、复位丢失膝畸形１例.结论 手术治疗中老年人复杂胫骨平台骨折仍可获得满意的临床效果,但要注意软组织并发症的发生,以免影响膝关节功能恢复. 【关键词】 胫骨平台骨折; 老年人; 内固定【中图分类号】R６８７．３【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０３９０－０１
老年人胫骨平台骨折并不少见,文献报道５０－７０％的胫骨平台骨折患者年龄超过了５０岁[１].由于骨质疏松、存在基础性疾病以及老年人膝关节本身的病变,给老年人胫骨平台骨折的手术治疗带来了一定的困难.文献报道[２]手术治疗老年人胫骨平台骨折能获得满意的临床效果.然而,对于复杂移位的老年胫骨平台骨折手术疗效评价的报道较少.我科２０１０年１２月至２０１５年４月,对２０例老年复杂胫骨平台骨折患者进行手术治疗,现报告如下.
１ 材料与方法
１．１ 一般资料２０１０年１２月至２０１５年４月手术治疗的老年人复杂胫骨平台骨折２０例, 男１５例,女５例;年龄５５－７６岁,平均６２．２５岁.开放性骨折２例.车祸伤:１１ 例,高处坠落伤１例,重物砸伤１例,骑电动车摔伤７例.依据Schatzker分型:１例IV 型,V 型６例,VI型１３例.依据“三柱理论”分型[３],其中２例胫骨平台骨折发生后外侧柱＋后内侧柱骨折,６例患者伴有不同程度的半月板的损伤, 无交叉韧带损伤患者.合并颅脑损伤３例,腹腔脏器损伤１例.
１．２ 手术方法患者入院后行X线片、CT三维重建检查,了解骨折形态及关节面塌陷的程度,做好术前计划.抬高患肢,消肿治疗.待７－１０d左右,无张力性水疱, 肿胀消退,皮肤皱缩皮纹出现,行切开复位内固定手术.选择全身麻醉或腰硬联合麻醉.１０例患者行内外侧联合切口双侧钢板固定,６例患者采用单前外侧切口单侧钢板固定;１例正中切口;１例选择后内侧切口固定,２例胫骨平台骨折发生后外侧柱＋后内侧柱骨折,采用膝后倒“L”形切口[４]固定.术中骨折复位时用骨刀撬拨、抬高压缩或塌陷的关节面,用复位钳钳夹恢复胫骨双髁平台的宽度,同时恢复胫骨平台高度和关节面的平整性,纠正膝内外翻畸形,克氏针临时固定维持复位.因老年患者骨质疏松,大部分患者骨缺损较严重,因此,大量丰富植骨,加压填满,形成坚实的支撑,能够避免术后关节面复位丢失.本组自体髂骨植骨１０例,异体骨植骨４例.为达到坚强固定,选择外侧解剖锁定钢板、“L”支撑钢板、内侧“T”钢板、重建钢板或锁定加压钢板(LCP)固定,根据术中情况决定是否辅助拉力螺钉或中空螺钉内固定.探查并修补损伤的半月板及韧带３例.行外侧半月板摘除术２例.
１．３ 术后处理术后预防感染,消肿对症处理,术后２４－４８h拔除伤口引流管.术后第３ 天,行CPM 被动功能锻炼,加强股四头肌训练.６周后允许扶双拐逐步开始部分负重行走. １．４ 随访方法及疗效评价使用美国特种外科医院(hospitalforspecialsurgery,HSS)评分评价膝关节功能[５].采用Rasmussen放射学评分对骨折复位情况进行评估[６].随访时测量胫骨平台内翻角(TPA)及后倾角(PA)度数[７]. １．５ 统计学分析采用SPSS１８．０对数据进行分析,数据以X±s表示,术后即刻与末次随访时胫骨平台内翻角(TPA)及后倾角(PA)度数比较采用配对t检验,P ＜ ０．０５ 为差异有显著性意义. ２ 结果受伤至手术时间０－２０d,平均８．５５d,手术时间９０－２４０min,平均１４０．５min.失血量５０－６００ml,平均２８２．５ml.２０例获得随访,随访时间５－５７个月,平均２６．５个月.２０例患者均获骨性愈合,平均骨折愈合时间为４．６个月.Rasmussen评分评价骨折复位情况评分标准:优７例,良１０例,中２例,差１例,优良率为８５％.末次随访与术后即刻胫骨平台内翻角(TPA)及后倾角(PA)的相比较差异无统计学意义(见表１).美国特种外科医院(hospitalforspecialsurgery,HSS)膝关节功能评分:优１１例,良５例,中３例,差１例.优良率达８０．０％.并发症:３例切口感染、２例皮瓣坏死、延迟愈合１例,复位丢失膝畸形１例.图２．５９岁,女性,车祸伤,左侧胫骨平台骨折,SchatzkerVI型,双髁粉碎性骨折伴有干骺端的骨折,采用前外侧切口,外侧解剖锁定钢板固定.A－D:CT三维重建;E－F:术前X线正侧位片;G－H:内固定术后一年,复位无丢失、内固定无断裂、骨折已愈合;I－J:内固定取出后示骨折愈合、无内外翻畸形、胫骨平台关节面无塌陷.
３ 讨论
手术治疗胫骨平台骨折的目标:解剖复位、重建下肢力线、纠正膝关节的内外翻畸形、坚强固定、允许早期膝关节功能锻炼、软组织保护、减少并发症.因此在治疗复杂胫骨平台骨折的过程中,要根据每位患者的具体情况作出个体化的治疗计划,充分考虑到患者的年龄、性别、合并症、软组织损伤情况、骨质量、患者的特殊需求. 老年人复杂的胫骨平台骨折处理比较棘手,主要原因是骨质疏松、骨量丢失明显,且伴有膝关节退变性疾病、皮肤软组织条件差,切口并发症多.尽管有文献报道老年人胫骨平台骨折能取得满意的临床疗效,但对老年人复杂胫骨平台骨折的手术治疗报道甚少.本组２０例患者平均年龄６２．３岁,均为高能量损伤, 损伤类型为SchatzkerIV、V、VI型骨折,１９折例患者为双髁胫骨平台骨折,大部分病例双髁粉碎性骨折,且伴有干骺端骨折.因关节面塌陷、骨缺损见于大部分患者,术中丰富植骨,填充骨缺损区.充分植骨尤其是自体髂骨植骨,能够有效维持骨折复位,促进骨折愈合.为达到坚强固定,内固定选择锁定支撑钢板固定,并辅助拉力螺钉或中空螺钉内固定.随访结果显示:本组２０例患者影像学及膝关节功能结果的优良率分别为:８５％及８０％.患者末次随访与术后即刻胫骨平台内翻角(TPA)及后倾角(PA)的相比较差异无统计学意义,表明大部分患者能够有效维持复位与固定. 本组２０例患者１例行双钢板固定术后骨折延迟愈合,其主要原因与患者多发损伤、软组织受损严重致切口皮瓣坏死有关.软组织并发症在高能量胫骨平台骨折手术后较为常见,且难以处理.例如深部切口感染、皮瓣坏死、裂开,如处理不当,常常需取出内植物,导致骨折复位丢失,骨折不稳定、畸形愈合、骨折延迟愈合、骨不连的发生.Ruffolo[８]等报道双切口双钢板固定手术后深部感染率为２３．６％,而开放性骨折的深部感染率高达４３．８％.本组２０例患者切口感染率１５％,深部感染率达到１０％,另一例开放性骨折行双钢板固定发生膝内侧切口坏死,钢板外露,内固定取出,复位丢失、骨不连,表明开放性骨折与切口并发症具有较大的相关性. 参考文献[１] RasmussenPS．Tibialcondylarfractures．Impairmentofkneejointstabilityasanindicationforsurgicaltreatment．JBoneJointSurgAm．１９７３;５５(７):１３３１[ －５０． ２] HsuCJ,ChangWN,WongCY．Surgicaltreatmentoftibialplateaufracturein[ elderlypatients．ArchOrthopTraumaSurg．２００１;１２１(１－２):６７－７０． ３] 罗从风,胡承方,高洪等．基于CT的胫骨平台骨折的三柱分型．中华创伤骨科杂志．２００９;１１(３)２０１－２０５． [４] Wei－JianQiu,YuZhan,HuiSun,etal．AposteriorreversedL－shapedapＧp(roachforthetibialplateaufractures—Aprospectivestudyofcomplications [ ９５cases)I．njury．２０１５;４６(８):１６１３－８． ５] InsallJN;RanawatCS;AgliettiPAcomparisonoffourmodelsoftotalknee[replacementprostheses．JBoneJointSurgAm．１９７６,５８(６):７５４－７６５． ６] RasmussenPS:Tibialcondylarfractures:Impairmentofkneejointstabilityasanindicationforsurgicaltreatment．JBoneJointSurgAm．１９７３;５５(７):１３３１[ －５０． ７] LuoCF,KoshinoT,TakeuchiR,etal．Reliabilityofthetransepicondylarline[ asaparameteroffemoralaxialalignment．JOrthopSci．２００１;６(５):３７３－７． ８] RuffoloMR,GettysFK,MontijoHE,etal．Complicationsofhigh－energybiＧCondylartibialplateaufracturestreat
论文作者:金耀１通讯作者 许运１ 陶卫建１ 简争光１ 孙雪峰１ 欧阳林
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/24
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