湖北武汉亚洲心脏病医院 湖北武汉 430000
急性心肌梗死（AMI）是临床常见的急性心血管疾病，是严重威胁人类健康的多发疾病之一，不但病死率较高，也是导致心力衰竭的主要原因。急诊直接经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）已成为ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）的理想治疗方法。美国通过建立胸痛中心（chest pain center，CPC），为STEMI患者提供了快速救治通道，大大缩短了再灌注时间，美国心脏学会（AHA）指南推荐应将病人到达医院就诊至球囊扩张（door—to—balloon，D2B）时间控制在90 min以内[1]。
为提高救治成功率，依据我院CPC自2013年成立以来不断优化方案，针对CPC救治通道中可能的安全隐患制定完整、有效的护理风险管理策略，以最大可能地减少心肌梗死患者在诊断、转运、治疗等护理过程中浪费时间，促进流程的通畅。2015年1月-12月共收治患者1006名，现将护理体会总结如下
1资料与方法
1.1胸痛中心的建立
对自行来院或本院转运的患者均采用本院与艾威梯科技（北京）有限公司共同研制的扁鹊飞救远程心电监测系统，运用胸痛急救物联网实现12导联心电图、血压、血氧饱和度、心肌标志物等监测信息的实时远程传输，该系统的终端配置在救护车、急诊科和CCU；转运车辆按监护型救护车配置，备有车载高级呼吸机、除颤仪、心肺复苏装置、体内外起搏器、便携式供氧系统和各类急救药品等。
1.2患者资料
根据典型胸痛、心电图演变、血清心肌坏死标志物确诊，急性心肌梗死患者1006例，其中男性771例，女性235例。年龄26-90岁，平均年龄59.59岁，病人到达医院就诊至球囊扩张（door—to—balloon，D2B）发病至手术时间为19min—318min，平均68.09min。
1.3手术方法
患者入急诊科后，由首诊医师接诊，立即完成首份心电图、心肌生化标志物等检查，院前患者采用院前实时传输12导联心电图系统，实施院前诊断，经过专科培训的急诊医生初步诊断为STEMI后即刻电话通知心内科介入医生会诊并启动导管室系统，必要时绕行急诊方案。采用Seldinger经皮股或桡动脉穿刺插管，建立通道，肝素2500U静脉注射，在数字减影血管造影（DSA）监视下，送入左、右造影导管，行冠状动脉造影，明确病变血管、病变的程度、范围，撤出造影导管，根据患者体重追加肝素4000～6 000U以后手术持续1 h追加肝素1000 U，送入指引导管，将导引钢丝引入到病变血管远端，根据病变情况选择球囊扩张后植入支架或直接支架植入，急诊仅处理导致本次心肌梗死的罪犯血管，术后转送入CCU病房。
2.结果
1006例急诊PCI患者中，成功开通病变血管并植入支架者912例，造影术后血管无严重病变采用保守治疗者94例，术中发生恶性心律失常（室速、室颤）并实施电复律者8例，术中伴发心源性休克安装主动脉内球囊反搏泵（intar aortic ballooncounter pulsationpump，IABP）者12例，术后出现心衰10例，低血压32例，因心率过缓，为防止心跳骤停安装临时起搏器患者12例，局部血肿6例，消化道出血8例，室性心律失常12例，尿潴留2例。
3 护理体会
3．1术前护理
3．1．1基本问询
协助医生掌握急诊PCI的适应证，询问患者起病时间、是否存在碘过敏及有无近期内出血、外伤、严重感染、恶性肿瘤史，有无皮下瘀斑等。详细向患者家属交代PCI术的必要性及风险，并在手术同意书上签字同意。
3．1．2做好术前准备
备好各种手术器材、急救药品和仪器。保持急救状态。口服替格瑞诺180mg或氯吡格雷600mg，阿司匹林300 mg嚼服，建立静脉通道，吸氧，完善血常规、传筛、电解质、凝血以及心肌酶谱等急诊常规检查。
3．1．3心理护理
由于该病起病急、病情变化快，病人常有濒死感，加之对治疗及预后认识认识不足，常常会产生恐惧、焦虑心理，护理人员应耐心解释，以娴熟的动作、专业的讲解来赢得病人及家属的信任，在最短时间内使病人树立战胜疾病的信心，为配合手术创造良好的条件与氛围。
3.2 术中护理
进行心电监护，观察心率、心律、血压的变化，保持静脉输液通畅，以便出现异常情况及时注射药物，同时给予持续氧气吸人，流量为4～6L／min。按比例配置好肝素生理盐水、硝酸甘油、肝素，抽吸好阿托品、多巴胺、利多卡因等急救药物以备急用，并做好心理护理，给予心理鼓励和支持，手术时忙而不乱，动作娴熟，取得患者的充分信任，解除恐惧心理，积极配合治疗。
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3.3术后护理
3.3.1心电监护
患者术后送入CCU病房，给予氧气吸入，流量为4—6 L/min，持续心电、血压监测，严密观察有无室速、室颤、房室传导阻滞，ST—T的改变及有无心绞痛，警惕急性、亚急性冠脉闭塞的发生.观察血压波动，根据血压调整血管活性药物的使用剂量。由于术中应用造影剂，会加重肾脏的负担，以及渗透性利尿，应鼓励患者多饮水，或静脉补液，补充血容量，以促进造影剂尽快排出体外，观察尿量，注意造影剂肾病及低血压的发生。急性心肌梗死患者经急诊PCI后，虽然解除了冠状动脉的闭塞，恢复了心肌的血流灌注，但心肌已发生部分坏死，心脏泵血功能受影响．所以患者术后早期应注意休息，减轻心脏负荷．根据患者基础疾病和心功能状态调控活动计划。
3.3.2伤口护理
经桡动脉穿刺行PCI手术的患者，术毕即刻拔出动脉鞘管，以弹力绷带压迫止血，12小时后换药，如行股动脉穿刺，术后4-6ｈ拔除鞘管。保留鞘管期间，嘱患者患肢制动，避免鞘管脱出、扭曲、变形或折断，防止血栓形成及脱落。拔管时注意有无迷走神经反射导致的低血压，准备好急救药品和物品，如阿托品、多巴胺、临时起搏器、除颤仪等，配合医生进行拔管[2]。拔管后绷带加压包扎24小时。注意观察足背动脉搏动情况、肢端皮肤颜色及温度。
3.3.3用药护理
因术后需要服用抗血小板药物阿司匹林及氯吡格雷或替格瑞诺，以预防支架内血栓，大多数病人术后还需要皮下注射抗凝剂低分子肝素或静脉应用抗血小板剂替罗非班，以及B一受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类等药物。用药期间注意观察有无出现倾向，定期复查血常规、肝功能、心肌酶学、血糖、血脂等。
3.3.4并发症的护理
3.3.4.1局部渗血及血肿 观察动脉鞘是否脱落，压迫是否充分，可以重新加压包扎，更换敷料。
3.3.4.2低血压 因术中使用造影剂为高渗液体，渗透性利尿，血容量不足。加上手术进饮少以及补液不充分容易引起低血压。应严密监测血压变化。当血压降低或出现头昏、心悸、出汗等血容量不足时应加大补液量。
3.3.4.3尿潴留 因需要卧床休息及患肢制动．大小便需要床上解决。部分患者不适应环境的变化，可能发生尿潴留。这时候应先诱导排尿，膀胱部位热敷、轻柔按摩等，必要时可以导尿。
3.4.4.4消化道出血 急性心肌梗死容易诱发应激性溃疡，再加上强化抗血小板、抗凝．因此消化道出血为较常见的并发症，应预防性使用质子泵抑制剂。出现消化道出血时应禁食、严密监测血压及出凝血时间、补充血容量、根据情况停用一到两种抗凝药物直至黑便消失2 d以上。
3.3.4.5恶性心律失常 持续心电监护，除颤器及抢救药物备齐，加强巡视，及时发现心律失常，并报告医生，留取心电图，协助医生处理好心律失常。
3.3.5心理护理
患者由于突然接受手术、卧床休息制动及住CCU后缺少家人陪护，容易产生焦虑感，再加上患者术后有可能担心并发症的发生及预后．这些不良心理因素可使心率增加．心肌耗氧量增加，因此耐心的心理护理很重要。此时护理人员需全面了解其病情及生活背景，在患者入室后给予安慰．逐步使其认清自身当前状态．及时发现患者心理危机．因人而异地实施干预措施。向患者解释放松和“内心安静”的重要性，耐心倾听和解答，尽可能满足患者心理需要；向家属解释病情，并取得理解与合作。
3.4 出院后护理
遵医嘱服用抗血小板聚集的药物，定期复查，定期随访。美国心脏协会（AHA）建议，应对所有接受PCI患者进行二级预防，包括抗血栓，预防再狭窄和针对延缓动脉硬化的调脂、控制糖尿病和高血压、减轻体质量、戒烟等。采取控制危险因素、预防为主、防治结合的方法，可有效降低PCI术后心血管事件及缺血性脑卒中的发生率[3]。因此对于出院患者应做好饮食、运动和心理指导，建立良好的生活方法。减少复发的危险因素，避免诱因，预防疾病的复发，提高预后。
4讨论
迅速再通闭塞的血管、实现心肌再灌注，不但可以挽救缺血心肌，缩小梗死面积，保护心功能，防止发生心室扩大重塑，还能预防心力衰竭发生，降低病死率，并且改善长期预后。我院自建立胸痛中心最大可能减少STEMI病人在分诊、诊断、检查、治疗、护理、转运过程中时间的浪费，使病人在可救治的“时间窗”内得到及时救治。做好术前准备，术中密切配合，加强监护，认真观察病情，发现异常情况及时处理，术后严密监护，预防并发症，出院后在服药、饮食、运动和心理方面给予指导，与患者及时沟通，减轻患者的心理障碍，不断提高日常生活能力和自我保健能力，从而促进心脏康复，提高生活质量。
参考文献：
[1]Antman EM，Hand M，Armstrong PW，et a1．2007 focused updateof the ACC／AHA 2004 guidelines for the management of patientswith ST—elevation myocardial infarction：A report of the Ameri—can college of cardiology／American heart association task force onpractice guidelines[J]．Circulation，2008，117（2）：296—329．
[2]刘慧凤，舒红．等 急性心肌梗死患者行经皮冠状动脉介入术的围术期护理［J］．解放军护理杂志，2014，29（10B）：55-56．
[3]芦良花，张红梅.等 延续性健康管理对冠状动脉支架植入术后患者预后的影响[J]．护理学杂志，2014，29（9）：79—81
论文作者:洪迎,宋薇
论文发表刊物:《健康世界》2016年3期
论文发表时间:2016/5/31
标签：患者论文; 术后论文; 造影论文; 心肌论文; 心肌梗死论文; 急诊论文; 肝素论文; 《健康世界》2016年3期论文;