杨松
（贵州省人民医院内镜科 贵州 贵阳 550002）
【摘要】目的：探讨结肠镜下高频电凝电切联合金属夹切除大肠长粗蒂息肉的安全性。方法：选择2016年1月—2018年4月在贵州省人民医院内镜中心行结肠镜检查时发现有长粗蒂息肉的患者32例，先用钛夹夹闭息肉蒂部，再予高频电圈套电凝电切治疗，观察术中、术后并发症情况。结果：32例患者共41枚息肉均成功切除，无1例发生穿孔及术中大量出血，1例残端有少许渗血，热活检钳局部电凝处理后出血停止，电切时烧灼基底及周围肠壁2例；术后出血3例。结论：金属夹联合电凝电切切除大肠粗长蒂息肉是安全有效的，并发症少，值得推广应用。
【关键词】结肠镜；金属夹；长粗蒂息肉
【中图分类号】R574.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）27-0124-03
大肠息肉是指来源于肠黏膜上皮的局限性隆起。有研究表明，约85%散发性大肠癌来源于腺瘤性息肉[1]，尽管大肠腺瘤发展为浸润性癌的年转化率为0.25%[2]，但是高危型腺瘤的大肠癌发生率显著增高[3-4]，而且息肉恶变与其大小有明确的关系，息肉直径越大，发生恶性病变的可能性越大。因此，尽早切除高危型腺瘤及粗大息肉是预防大肠癌的关键。目前，大肠息肉治疗的主要方法是结肠镜下高频电凝电切术，其常见并发症是穿孔、出血、肠壁烧灼伤，而长粗蒂息肉内部往往有粗大的滋养血管，术中极有可能发生大出血。有研究表明[5]电切息肉前用金属夹夹闭息肉蒂部能有效防止穿孔及出血。近年来，随着我国结肠镜检查的逐渐普及及内镜下治疗的广泛开展，内镜医师的技术水平参差不齐，如何防止或减少并发症的发生仍是值得探讨的问题，现将我们中心在结肠镜下高频电凝电切联合金属夹切除大肠息肉的32例进行回顾性分析，以期望对大家有一点帮助，现报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选择2016年1月—2018年4月我院内镜中心行结肠镜检查时发现有长粗蒂息肉（蒂部直径＞1.0cm，息肉直径在2.0～3.5cm之间）的患者32例，共有息肉41枚，男21例，女11例，年龄16～72岁，中位年龄42岁。直肠6枚，乙状结肠14枚，降结肠11枚，横结肠8枚，升结肠2枚。有2枚长粗蒂息肉的5例，3枚的2例。
1.2 操作技术方法
1.2.1器械 Olympus CV-260SL结肠镜，Endo-Flex NOE342217-G圈套器，MTW-Endoskopie 0910523112注射针，可旋转重复开闭软组织钛夹（和谐夹）；FD-1L-1型热活检钳。
1.2.2术前准备 术前禁食蔬菜、水果、辣椒3天，完善术前五项、血常规、凝血功能及生化，如服用华法林等抗凝药物者需停药7天以上。术前用复方聚乙二醇+二甲硅油散清洁肠道，且需排出清水样大便。
1.2.3方法 常规进镜至回盲部，如肠腔泡沫较多时给予二甲硅油散稀释混匀后冲洗消除泡沫，使肠腔清洁，全面观察大肠息肉情况。发现息肉后，通过角度钮、旋转镜身、按压腹部、变换体位等方法，将息肉暴露于视野中央，充分暴露息肉蒂部（图1），息肉与镜面的距离保持在2cm左右（图2）。经活检钳道插入钛夹释放器及夹子，张开夹臂，调整钛夹方向使其能充分夹闭蒂根部（紧靠肠壁）。蒂部血流阻断时息肉头端发紫（图1），必要用2枚钛夹交替夹闭蒂部（图1、图2）。圈套器套持点应在蒂部的息肉侧，当圈袢套入息肉先不收紧钢丝，提高圈套器放置在蒂与息肉交界处再收紧钢丝，将息肉悬在肠腔中，与周围肠壁无接触再通电，将圈套器与钛夹距离保持在0.5cm以上（如图2），切勿与金属夹接触，在电切前再次确认圈套器钢丝是否与周围肠壁或对侧肠壁接触，逐渐收紧圈套，先电凝后电切，反复交替，特别是快要切断的时候，一定要先凝再切断，切下息肉后立即断电。仔细观察创面，见病灶表面泛白、泛黄（图3）。蒂留置过长或由于电凝不佳蒂部渗血时，用热活检钳处理暴露的血管残端创面，必要时再用金属夹夹闭残端。术后由平车送入病房，卧床休息。
1.2.4术后处理及随访 术后禁水6h，禁食24h，流质饮食2天，低脂易消化饮食1周，控制血压在正常范围，停服华法林等抗凝药物7～10天。给予预防性使用抗生素3天，并密切观察腹部及有无消化道出血。术后2周内避免剧烈运动，治疗后3～6个月复查结肠镜。
2.结果
2.1 32例患者息肉均成功切除，无1例发生穿孔及术中大量出血，其中有1例残端有少许渗血，热活检钳局部电凝处理后出血停止，有2例患者电切时金属夹与圈套器距离较近，电切时烧灼基底及周围正常肠壁（图5、图6）；术后72小时内出血2例，其中1例高血压患者未服用降压药物，出血时血压210/120mmHg，1例患者术后36小时擅自外出后出现便血，急诊结肠镜检查发现钛夹脱落，息肉残端涌出新鲜血液，用2枚钛夹夹闭残端后出血停止，1例患者术后1周后服用华法林出现残端出血，结肠镜检查发现息肉创面少许渗血，局部喷洒8mg%去甲肾上腺素冰生理盐水后未见活动性出血，停用华法林1周未再出血。
2.2 息肉情况
切除息肉均送病理检查，其中增生性息肉12枚，肠潴留性息肉10枚，管状腺瘤15枚，绒毛管状腺瘤3枚，绒毛管状腺瘤并并顶端局部高级别上皮内瘤变1例。
2.3 随访
所有患者治疗后3～6个月均复查结肠镜，原息肉切除部位均未见息肉。
3.讨论
目前，内镜下结肠息肉高频电凝电切术是大肠息肉首选治疗方法，其常见并发症是出血、穿孔。长粗蒂息肉内部往往有粗大的滋养血管，容易发生术中、术后出血，其发生率主要与息肉大小、操作者熟练程度有关。李文杰等[5]应用止血夹联合圈套器切除大肠粗蒂息肉均一次性完整切除，术后无一例发生出血、穿孔等并发症，何金财等[6]应用止血夹联合圈套器治疗结肠粗蒂息肉56例，均完整切除，术后无出血、穿孔等并发症，有学者回顾性分析了17例巨大带蒂肠息肉患者，所有患者在切除息肉前先用钛夹夹闭蒂部，未出现出血及穿孔。本研究显示，电凝电切术联合金属夹治疗长粗蒂息肉41枚，均成功切除，无1例发生穿孔，其中有1例残端有少许渗血，无术中大量出血，与文献一致。
本研究显示，32例患者中，术后出血3例，基底及周围正常肠壁烧灼2例，并发症发生率为15.63%（出血：9.36%，烧灼：6.25%）。术后72小时内出血2例，其中1例高血压患者未服用降压药物，出血时血压210/120mmHg，1例患者术后36小时擅自外出后出现便血，急诊肠镜发现钛夹脱落，息肉残端涌出新鲜血液，用2枚钛夹夹闭残端后出血停止，1例患者术后1周服用华法林后出现残端出血，结肠镜检查发现息肉创面渗血，局部喷洒8mg%去甲肾上腺素冰生理盐水后未见活动性出血，停用华法林后观察1周未出血。分析可能原因并总结经验①术前钛夹未完全阻断息肉滋养血管，术后焦痂脱落导致出血；②术后过早活动，钛夹脱落导致出血；③术后使用抗凝药物导致凝血功能障碍致术后出血；④术后血压升高致术后出血。2例患者息肉基底及周围正常肠壁被烧灼，分析可能原因：①将圈套器与钛夹距离较近（间隔距离小于0.5cm），电切过程中圈套器通过钛夹传热烧灼组织；②息肉暴露不佳，电切过程中圈套器头端烧灼正常肠壁。以上数据表明，术后出血除了与术中操作不当、切除息肉的大小、位置有关外，还可能与患者凝血功能障碍以及术后过早活动等因素有关。
综上所述，只要严格操作规范，加强术后管理，金属夹联合电凝电切切除大肠粗长蒂息肉是安全有效的，并发症少，值得推广应用。
图1 充分暴露息肉，用2枚钛夹交替夹闭息肉蒂部（靠近基底侧），表面发紫；图2 切除部位与钛夹距离大于0.5cm；图3 将钛夹放置在同一侧，影响电切；图4 视野暴露不佳，圈套位置距钛夹太近，烧灼基底周围组织；图5视野暴露不佳，圈套位置距钛夹太近，烧灼基底及局部正常肠壁。
【参考文献】
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[5]李文杰,周玉宏,张其德,等.一次性止血夹联合高频电圈套切除大肠粗蒂息肉的安全性观察[J].临床医药文献杂志,2014, 1(13):2454-2455.
[6]何金财,黄跃,林国伟,等.经结肠镜高频电圈套器或IT刀联合止血夹治疗大肠宽蒂大息肉56例分析[J].胃肠病学和肝病学杂志,2013,22(9):912-914.
论文作者:杨松
论文发表刊物:《医药前沿》2018年27期
论文发表时间:2018/11/21
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