【摘 要】产后出血为导致我国孕产妇死亡的主要原因。而子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤和凝血功能障碍等产后出血的主要原因。
子宫收缩乏力性出血在群众占首位，约70%～80%。主要有一般处理、药物治疗、子宫填塞、介入治疗、手术治疗等主要治疗方法，使产后出血有效减少。尤其是动脉栓塞术能快速，有效，安全治疗难治性产后出血。其中的子宫捆绑式缝合术为一种可以保留子宫的一种治疗产后出血行之有效的方法。
【关键词】产后出血；临床治疗；方法【中图分类号】R554【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-07-036-02
产后出血为一种最常见的产科并发症。因其具有突发性和难治性的特点，为导致孕产妇死亡的最主要原因之一，然而经积极的临床治疗，可大大降低孕产妇的死亡率 [1]。不仅如此，产后出血还可造成呼吸窘迫综合征、功能障碍性凝血、休克、生育能力丧失以及脑垂体坏死等一些严重的并发症。所以，在本文对产后出血近年的临床治疗研究略加综述。
1.产后出血的定义产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）为在我国位居孕产妇死亡之首的一种分娩期严重并发症，其为孕产妇娩出胎儿后 24 小时内失血量＞ 500ml 或剖宫产＞1000ml[2]。当前医院基本采用的产后出血诊断标准为娩出胎儿后 24 小时内失血量＞ 500ml [1]，有80%的产后出血是产后 2 小时内发生。而晚期产后出血是分娩后 24 小时之后的产褥期子宫有大量出血发生，最为常见的是发病于产后 1～2 周内发病[2]。
2.产后出血的类别以分娩出血发生的时间可分为进行早期和晚期产后出血的划分；以出血量的多少可进行严重产后出血的分类。早期产后出血为产后24 小时之内出血多者，其主要具体类型有：娩出胎儿之后到娩出胎盘之前；胎盘娩出之后到产后2 小时之内；产后 2 小时之后到产后 24小时之内。比较常见的产后出血为前两个时期。比较少见的为产后24小时之后发生的晚期产后出血者。主要有胎盘胎膜的残留、胎盘的附着面复旧不全、剖宫产术后切口裂开等导致晚期产后出血。至于严重产后出血为失血量≥1500 毫升，且血红蛋白降到≥4 g/dl /；急性输血≥ 4 个单位；存在弥散性血管内凝血或者休克；因失血导致器官功能衰竭甚至造成孕产妇死亡[3]。
3.产后出血的机制产后出血是以胎盘剥离面是的为主要来源，其起决定作用的在于血液凝固机制及子宫肌纤维的结构特点。当血液处于妊娠期均为高凝状态，对凝血的快速反应能起到促进作用，对形成凝血块有利，造成胎盘剥离面暴露的血管堵塞可以有效地快速止血。当子宫收缩之时，呈螺旋状形成的网状结构的子宫肌肉能对肌纤维束间的血管形成有效压迫，并缩复肌纤维，让血管更加曲折，阻滞血液，可以有效地进行止血 [4]。
4.产后出血的发病原因导致产后出血一般有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍等几种主要原因。这些原因能共存而彼此影响或互为因果[2]。最常见的造成产后出血的原因为子宫收缩乏力，约占产后出血病因的70-80％ [1]。发生宫缩乏力性出血是任何影响子宫肌收缩和缩复功能的因素都可导致的[2]，在妊娠足月时，血液以600ml/min 的速度通过胎盘，当娩出在胎儿之后，收缩和缩复的子宫肌纤维可将胎盘的剥离面缩小，通过生理性结扎其周围的螺旋动脉，将血窦关闭，进而把血控制住。若娩出胎儿娩之后，因一些因素造成子宫收缩乏力出现，就无法将子宫进行正常的收缩和缩复，当剥离胎盘之前，由于未开放血窦，则产后出血就不会发生。然而当胎盘部分或者全部一旦被剥离后，就无法关闭子宫壁的血窦，必然造成产后出血。以产妇过度的精神紧张、疲劳、恐惧分娩时的疼痛、身体的虚弱、产妇合并贫血、产程的延长、羊水过多、产次过多、有过剖宫产史和人流史、妊娠合并其它疾病者等构成比较常见的导致子宫收缩乏力因素。
其次，胎盘因素也可导致发生产后出血。按照正常情况，娩出胎儿15 分钟内将娩出胎盘，若胎盘在延迟30 分钟之后依旧无法排出，就会造成发生产后出血的情况，并且，若在宫腔内残留了部分胎盘，或子宫肌层有胎盘绒毛侵入时，也能有过多的出血量发生。王玥[5]在关于产后出血的危险因素分析和预防措施研究过程中，认为受孕者若存在多次人工流产史、过早进行性生活、阴道炎症未经治疗等，都能导致发生胎盘粘连情况的增加，造成分娩中很难剥离胎盘，就会有因胎盘因素所致的产后出血发生。
再次，软产道裂伤导致发生产后出血。当产妇生产之时，若遇到过大的胎儿，或必须借助产钳助产，或产妇的软产道组织弹性非常差而产力过强，都可能成为导致软产道裂伤的因素，若未及时发现裂伤，就能引发产后出血。
此外，凝血功能障碍也为另一个原因。患者若有原发性血小板减少、再生障碍性贫血等类型疾病，因为患者本身存在凝血功能障碍，其生产过程就可有手术创伤处和子宫剥离面出血多的情况发生，就可发生产后出血。
5.产后出血的严重后果发生产后出血后，若未及时加以纠正，可能因急剧下降的血容量而导致失血性休克发生，严重者就可造成成人呼吸窘迫综合征、凝血功能障碍、以及席汗综合征、甚至多器官功能衰竭发生，对患者生命造成危险[5]。每年在我国都有很多孕产妇由于产后出血需将子宫切除而将生命失去，这将对整个家庭的幸福造成严重影响。而且一个新生命的孕育是没个家庭都值得庆幸的好事，但产后出血在分娩时发生，对产妇生命和胎儿健康造成危机，这就对整个家庭的生活质量造成严重破坏。
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6.产后出血的治疗6.1 药物治疗6.1.1 缩宫素治疗采用缩宫素可让子宫平滑肌产生选择性兴奋作用，可对子宫体产生比较强的增强宫缩作用，迅速产生疗效，自用药后2～3 min 就发生作用，然而仅有20～30 min 的较短作用时间。其具有应用简单、疗效可靠、控制容易、安全、不良反应小、价格低等一些优点[6]。临床多以静脉注射和肌肉注射的方式使用。其中静脉注射法为：娩出胎儿后，将缩宫素10 U 加入500 mL 溶液内，以250 mL/h 速度持续静脉滴注2h；肌肉注射法为：当娩出胎儿前肩后将10 U 的缩宫素立即肌注。
6.1.2 米索前列醇治疗米索前列醇可于子宫肌细胞的前列腺素受体发生直接作用，将子宫肌层激活并产生强烈的节律性收缩[7]。米索前列醇的优点具体体现在副作用小、安全性高、剂量容易掌握、易于保存等方面，有比其他同类药物优的临床效果 [8]。口服为其临床应用途径，对药物的依从性和使用范围产生影响，目前在临床上开始才采用米索前列醇直肠给药，其优点在于起效快、持续时间长和不良反应低等，能使产后出血的发生率有效降低。
6.1.3 欣母沛（卡前列素丁氨三醇）治疗欣母沛是一种宫缩剂，其对子宫平滑肌产生较强的收缩性，其主要作用机制体现在使子宫平滑肌张力和内压力增加，导致子宫强直收缩，并迅速闭塞住子宫胎盘剥离面的血管，并迅速闭合宫腔开放的血窦、血管，进而有效止血[9]。当产妇子宫收缩乏力出血注射宫体或宫颈产生较好效果，也可注射深部肌肉，而呕吐或腹泻或两者均有为其主要副作用[10]。
6.1.4 卡前列甲酯栓治疗卡前列甲酯栓对子宫产生作用，其收缩作用体现在各个产妇妊娠时期，都能产生收缩作用，以妊娠晚期最为敏感。其有活性强、用量小、给药后吸收快、进入体循环的药物浓度低等主要临床特点，产妇通常在用药后5 min 内就可有较长时间的子宫兴奋作用产生。以阴道给药、直肠给药为其给药主要方式 [11]。相关研究结果表明，卡前列甲酯栓比缩宫素的子宫收缩能力更强，可更有效地预防产妇出血[12]。
6.1.5 卡贝缩宫素治疗卡贝缩宫素是合成肽类药物之一，有着比较高的生物利用度和较长的半衰期，能迅速起效，且有持久效果。相比于缩宫素，卡贝缩宫素半衰期要长4～10 倍[13]。
6.2 产后出血的手术治疗6.2.1 子宫动脉栓塞术其可对出血血管产生直接作用，在最小范围控制组织缺血，也较小影响到盆腔其它脏器的供血，可止血迅速彻底，将子宫保留，在目前，其为作为有效的临床治疗产后出血方法 [14]。
6.2.2 经阴道行宫颈间断缝合术为前置胎盘产后出血的主要治疗方法，当宫颈经阴道横行缝合之后，可将通向宫颈和子宫下段的血流垂直阻断，止血迅速，而经阴道缝合将不对膀胱或输尿管产生损伤。不必穿过宫颈黏膜手术，就不能造成宫颈管狭窄，对排出宫腔血液不产生影响，且以可吸收线为手术逢线，不需术后拆线[15]。
6.2.3 子宫环形捆扎术B-Lynch 外科缝线术[16]，为近年所使用的一种处理产后出血的新式缝线法。以此为基础改良手术方法，不仅能避免缝线脱落或子宫收缩后形成线圈套入其他脏器引起梗阻的情况，也可使子宫体前后壁缝线改为分别作连续3～4 针浆肌层垂直褥式缝合，也就是改良式B-lynch 缝合术[17]。以可吸收线为手术线，术后对子宫的血供无影响。
这一手术方法对药物无效的产妇特别适用，其有简单、价廉、作用迅速、成功率高的临床优点，能避免子宫切除为其中最主要的优点。
6.2.4 宫腔填塞法此法对产后出血压迫止血最为有效。纱条填塞宫腔，可减少出血，能争取宝贵的产后出血抢救时间，积极保留患者的生育功能。并有操作简单、取材方便、疗效确切等临床优点，对中央型前置胎盘术中出血尤其适用[18]。
综上所述，许多因素能导致产后出血，需要采取积极预防和治疗产后出血的临床措施。对产妇产后出血有多种治疗方法，每种方法均存在各自的优点和缺点，在临床治疗中，需要以患者不同的出血情况和身体状况为依据，采取合理选择或多种方法联用的措施，使患者的生育能力能最大限度保留。
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论文作者:梁宜芬
论文发表刊物:《世界复合医学》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/9/7
标签：产后论文; 子宫论文; 胎盘论文; 发生论文; 产妇论文; 前列论文; 胎儿论文; 《世界复合医学》2015年第7期供稿论文;