患者，女，67 岁，155cm，75kg，因肺恶性肿瘤拟行胸腔镜下右侧病肺切除术。患者既往有高血压、脑梗（无后遗症）、支扩病史。ASA分级3级。患者入手术室前未给予麻醉前用药。入手术室后，测血压168/78mmHg,心率80bpm,SpO2:97%。由于患者肥胖（BMI31.2kg/m2)、气道马氏分级3级，疑似困难气道，按2017年困难气道管理指南：对于具有高危因素的可疑困难气道患者，推荐在清醒镇静表面麻醉下行可视喉镜或可视插管软镜等工具的检查与评估，明确喉镜显露分级。故予以右美托咪定0.3ug/kg/h持续静脉泵注，利多卡因喷雾剂表面麻醉后，行可视喉镜再评估，喉镜显露分级2级。此时患者诉咽部不适，血压达183/82mmHg，予以面罩吸氧8L/min,咪唑安定2mg、地塞米松5mg静注，患者嗜睡，血压145/72mmHg，SpO2:100% ，继续缓慢静注舒芬太尼25ug，此时患者出现呛咳，咽喉部似有分泌物伴喉鸣音，患者SpO2下降，面罩给氧阻力大，予以丙泊酚100mg静注后呛咳停止，但SpO2持续下降，面罩加压给氧阻力很大，患者胸廓无起伏，ETCO2无数值显示，急忙用可视喉镜置入口腔，吸痰，显露声门，发现声门紧闭，予以琥珀胆碱100mg静注，面罩加压给氧，患者SpO2逐渐回升，后顺利置入35号左侧双腔管。术程顺利，生命体征平稳。术后清醒拔管，安返病房。术后随访，无明显不适。
讨论
喉痉挛是机能性上气道梗阻，也是麻醉中防止异物侵入气道的一种防御反射。常常是由于咽喉部应激性增高，支配喉部的迷走神经兴奋性增加，咽喉部肌肉反射性痉挛收缩，使声带内收，声门部分或完全关闭，以致患者出现呼吸困难甚至完全性上呼吸道梗阻[1] 。此患者术前未使用抗胆碱药物，使用利多卡因表面麻醉时口腔分泌物稀释了药物，表面麻醉效果不佳，使用可视喉镜再评估时患者诉咽部不适，此时咽喉部应激性增高，舒芬太尼引起呛咳进一步刺激咽喉部，以致发生了喉痉挛。
轻度喉痉挛的临床表现为吸气时声带紧张、声门裂变窄，发出高亢的喉鸣声。加压面罩供氧多能解除。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆中度喉痉挛的临床表现为气流受阻而发出粗糙的喉鸣，吸气时可有三凹体征。托起下颌并用面罩加压供氧可缓解。而严重喉痉挛时，咽喉部肌肉皆进入痉挛状态，声带、假声带和勺状会厌襞完全内收，使气道完全梗阻，出现三凹体征及严重紫绀，应立即静脉注入琥珀胆碱及面罩加压给氧或气管插管等，紧急时可先用16号粗针穿刺环甲韧带，解除梗阻，挽救生命[2] 。此患者声门紧闭，气道完全梗阻，为严重喉痉挛。给予肌松药及气管插管后好转。
此患者在诱导期静推舒芬太尼时发生了呛咳， 临床上静脉推注舒芬太尼过程常诱发呛咳反应。全麻诱导期间，舒芬太尼的使用可诱发明显的呛咳，但其确切机制仍不清楚，可能与以下几点有关:(1)呼吸道中可能存在一定数量的阿片受体，舒芬太尼与之结合后可引起支气管平滑肌收缩，间接激活相邻部位的快速适应性肺部牵张感受器官，从而引起呛咳反射;(2)舒芬太尼可抑制交感中枢传出冲动，使迷走神经活性处于相对优势，易引起支 气管反射性收缩并诱发呛咳;(3)阿片类药物可引起肌肉僵直导致声带突然内收，进而引起呛咳;(4)舒芬太尼是枸橼酸盐，枸橼酸盐可诱发柱状上皮细胞释 放 组 胺 ，进 而 刺 激 气 道 内 C 纤 维 诱 发 呛 咳 [3]。由以上可知，舒芬太尼呛咳时声带内收，声门关闭，可导致喉痉挛。临床上为了避免呛咳反应，可以降低舒芬太尼浓度，减慢推注速度，静脉注射地佐辛、布托啡诺、纳美芬等等措施。
此患者如果真是一个困难气道的患者，发生了喉痉挛，就可能危及生命。由此例喉痉挛患者得到的经验教训是，对于具有高危因素的可疑困难气道患者拟行可视喉镜再次评估时，应给予抗胆碱药，减轻迷走神经反射，减少呼吸道及口腔分泌物。同时咽喉部表面麻醉应该充分，可以反复给药（至少两次），等待药物起效后（至少5分钟）再使用可视喉镜暴露咽喉部。同时镇静药物右美托咪定给予负荷量至患者嗜睡，减少患者应激反应，避免喉痉挛的发生。在静注舒芬太尼可缓慢分次进行，可预先给予地佐辛、布托啡诺、纳美芬等药物，防止呛咳。
[1] 曾因明. 麻醉学.北京： 人民卫生出版社， 2013： 60.
[2] 王天龙 黄宇光 李天佐 郭向阳. 危重症患者麻醉管理进阶参考.北京： 北京大学医学出版社， 2012：545
[3] 杜春春 孙志荣 徐亚军 薛萍 钟静 许平波. 纳美芬预防全麻诱导时舒芬太尼诱发呛咳的临床效果，临床麻醉学杂志.2018.8(34) 744~746
论文作者:王燕
论文发表刊物:《医师在线》2020年第2期
论文发表时间:2020/3/17
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