马巍1刘超2李萍2张卉2范波3张爱民1
1河北大学附属医院普通外科河北050000；2保定市第二医院河北保定071000；
3保定市第一医院河北保定071000
【摘要】目的：探讨分化型甲状腺微小癌手术方式及喉返神经、甲状旁腺损伤的原因及预防。方法：对我院2000年1月~2005年1月间手术治疗的21例甲状腺微小癌病例的临床病理资料和生存资料进行回顾性分析。结果：21例均行手术治疗。术后1例出现暂时性甲状旁腺功能减低,2例出现暂时性喉返神经损伤。全部患者随访5~10年,对侧甲状腺及淋巴结癌复发1例,单纯淋巴结转移1例,无甲状腺癌相关死亡。结论：甲状腺微小癌手术方式应分层细化，采取个体化治疗。术中采用精细化后被膜解剖法及保留甲状腺下动脉可以减少甲状旁腺损伤发生。术中显露喉返神经是预防喉返神经损伤的有效方法。
【关键词】甲状腺微小癌；手术方式；喉返神经；甲状旁腺；损伤
【中图分类号】R335+.2【文献标识码】B【文章编号】1674-8999(2013)08-0204-01
甲状腺微小癌(TMC)是指直径等于或小于10cm的甲状腺癌［1］,由于超声技术和术中冰冻技术的开展,甲状腺微小癌病例数量逐渐增加。本研究对我院2000年1月至2005年1月间21例甲状腺微小癌(TMC)患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨最佳治疗方案。
1资料与方法
11一般资料：21例患者中,男4例,女17例。年龄16~72岁,平均433岁。均行手术治疗并石蜡病理确诊。术后给予甲状腺制剂治疗，并监测TSH。
12临床诊断:21例经术中快速冰冻切片检查,其中20例确诊为乳头状癌,1例不除外滤泡状癌，等石蜡切片确诊。全部病例均行术后石蜡病理检查，20例确诊为乳头状癌,1例为滤泡状癌。
13治疗方法：全部病例均手术治疗。3例（1429%）行患侧甲状腺叶切除、峡部切除术；12例（5714%）行甲状腺叶切除、峡部切除及VI区淋巴结清扫术；2例（952%）行甲状腺叶切除、峡部切除及择区域淋巴结清扫术（II、III、IV、VI区）；发现淋巴结转移的3（1429%）例行甲状腺癌联合根治多功能保留术；1（476%）例行甲状腺叶次全切除。喉返神经（RLN）的显露方法：气管插管全身麻醉下,充分显露甲状腺腺叶,用蚊式血管钳钳夹牵引患侧甲状腺至对侧，分离患侧甲状腺中静脉并切断结扎。然后用精细化被膜解剖法解剖，紧贴甲状腺组织结扎进出甲状腺的细小血管，不结扎甲状腺下动脉主干从而保护甲状旁腺，紧靠甲状腺上极结扎血管及其分支,避免损伤喉上神经，将腺体向气管方向牵拉，直视下紧贴腺叶外后侧包膜用电刀切开,于下极处分离气管食管沟，可见到纵行走向的RLN,全程显露RLN，向上分离直至甲状软骨下方RLN入喉处。
2结果
1例术后第2d出现低钙血症，经过口服钙剂3个月好转。2例患者分别于术后当天及术后3d出现声音嘶哑,经过激素与营养神经等治疗，分别于3个月、6个月后后恢复正常。术中冰冻未确诊的患者于术后第7d再次行患侧残留腺叶加峡部切除加VI区淋巴结清扫术，全部病例获随访,随访时间5年至10年,平均78年,术后均口服甲状腺素钠片。全组病例无死亡。
3讨论
甲状腺微小癌病理类型大多数为乳头状癌和滤泡状癌，临床上多数处于亚临床状态，具有良好的生物学行为，很少发展为显性癌，即使发展为显性癌，也对患者生存率影响不大，因此，国内外学者对其处理方式一直存在争议。Hay等认为行甲状腺全切除或次全部切除［2］。并行颈淋巴结清扫术，可避免术后复发。有学者认为应该把甲状腺全切术作为微小癌的常规治疗方式［3］。狄忠民认为行患侧腺叶切除加峡部切除及对侧叶次全部切除是一种积极治疗方法，可有效降低复发率［4］。过对本组资料综合分析,我们认为对甲状腺微小癌的治疗应分层细化，采取个体化治疗原则，根据肿瘤数目、有无包膜侵犯及淋巴结转移情况决定手术方式:①甲状腺的处理：肿瘤局限于一侧腺叶,且未侵及包膜者至少采用患侧腺叶+峡部切除；肿瘤位于两侧叶者，行甲状腺全切除。手术依良性病变切除者,如仅行腺叶部分切除,复查病理标本发现包膜和血管受侵犯、切除组织边缘有癌细胞浸润或为多病灶,应再次行腺叶切除加峡部切除手术。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆②颈部淋巴结的处理：对于没有颈淋巴结转移的病例，至多可行VI区淋巴结清扫。对于有淋巴结转移病例，可行颈部区域淋巴结清扫术或颈部淋巴结改良清扫术。综上所述，甲状腺微小癌手术治疗可以取得良好的效果，手术方式应采取个体化原则。
甲状腺癌术后出现甲状旁腺功能低下是严重并发症之一［5］，永久性低钙血症患者需长期应用钙制剂，严重低钙血症可引起患者死亡。
甲状旁腺常位于甲状腺筋膜鞘与纤维囊之间，数目2~6个不等，最多见的为4个，甲状旁腺位置变异较大，上对较固定，一般位于甲状腺侧叶后缘上中1/3交界处，喉返神经外侧，。下对位于甲状腺侧叶后缘下端处，喉返神经内侧。有时甲状旁腺位于胸腺内。甲状旁腺色泽棕黄色，不易于脂肪及淋巴结鉴别。甲状旁腺血供主要来源于甲状腺下动脉，少量来源于（约20%）来源于甲状腺上动脉［6］。甲状腺上动脉及下动脉之间有吻合支。
甲状腺癌手术造成甲状旁腺损伤的原因主要为1、甲状旁腺与甲状腺关系密切，解剖部位不恒定，容易造成误切；2、传统甲状腺手术一般先切断甲状腺上动脉，强调保护喉返神经，处理甲状腺下动脉时尽量靠近主干结扎或切断，引起甲状旁腺血运障碍从而导致功能丧失；3、甲状腺癌易侵犯甲状旁腺所在区域，易导致将甲状旁腺切除或影响血供；4、淋巴结转移后体积增大，不易与甲状旁腺辨别。有学者报道认为甲状旁腺功能减退与手术次数及中央区淋巴结转移有关［7］，本组1例患者术后出现暂时性甲状旁腺功能低下主要原因为短期内二次行残留腺叶、峡部切除及中央区淋巴结清扫手术，组织水肿粘连严重，无法辨别甲状旁腺，无法做到精细化被膜解剖，导致一枚旁腺误切，剩余旁腺血运障碍。为尽量防止甲状旁腺功能低下的出现，本组患者均采用精细化被膜解剖甲状腺及甲状旁腺。术中仔细寻找甲状旁腺，尤其上对甲状旁腺位置相对固定，要仔细寻找，务必保证上对甲状旁腺不被误切。术后常规检查切除标本，发现可疑甲状旁腺组织，先取少许组织送术中快速冰冻，在证实为甲状旁腺后，将甲状旁腺移植于临近肌肉中［8］。
甲状腺手术是否要解剖显露喉返神经一直存在争议。支持者认为RLN变异多，保留甲状腺后包膜的做法不可靠，在直视下暴露更安全；反对者认为：在进行神经解剖时，有增加神经损伤的机会。笔者认为术中有必要常规显露喉返神经，原因如下：①甲状腺叶切除涉及后被膜，紧邻喉返神经，易误伤。②部分甲状腺癌患者为二次手术，组织解剖层次不清，由于粘连等原因，喉返神经走行方向改变，手术中容易损伤。③全麻患者术中无法测试声音，如损伤喉返神经无法及时发现造成永久性损伤。④暴露喉返神经后如术后出现声音嘶哑，可以做到心中有数，只要给予激素与营养神经等治疗，不必再次手术。本组资料全部采用全麻方式麻醉，为二次手术或行腺叶切除，均未造成永久性损伤，本组有2例患者出现声音嘶哑，考虑与钳夹、水肿有关，给予激素与营养神经等治疗后好转。
一侧喉返神经损伤可引起声音嘶哑，两侧喉返神经损伤可引起患者死亡，因此，甲状腺手术时对于喉返神经要重在预防损伤，手术时因注意以下几点:①手术中解剖层次应清楚,尤其是二次手术，不要盲目切断条索状组织，辨认清楚是神经还是纤维组织;②出血较多时，应吸引出血，准确找到出血部位，防止误夹喉返神经；③处理甲状腺下动脉时应注意血管与喉返神经的解剖关系，将两者完全分辨清楚后，在将血管结扎;④靠近神经处最好不用电刀，防止电灼伤，保留神经血运；⑤如发现RLN异于正常时,最好显露至入喉部，将喉返神经确认无误;⑥充分止血，术后引流，防止血肿压迫。
总之,行甲状腺微小癌手术时，应采用精细化被膜解剖并保留下甲状腺动脉主干的方法，注意手术操作各环节，可以有效减少甲状旁腺损伤。常规显露喉返神经。在直视下手术可以保护喉返神经。手术中适当解剖显露喉返神经是安全、可靠、必要的。
参考文献
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［2］Hay ID,Grant CS,Van Heerden JA,et al.Papillary thyroid microcarcinoma:a study of 535 cases observed in a 50-years period［J］.Surgery,1992,112(6),:11391140
［3］Sakorafas G H,Giotakis J,Stafyla V.Papillary thyroid microcarcinoma：A surgical perspective［J］.Cancer Treat Rev,2005,31:423438
［4］狄忠民.甲状腺微小癌诊断和治疗：附5例报告［J］.中国普通外科杂志,2008,17(11):10581060
［5］Serpell J V V,Phan D.Safety of Total Thyroidectomy［J］.ANZ J Surg,2007,77(1/2):1519
［6］郭伟,谭介恒.甲状腺手术中甲状旁腺损伤的原因及预防［J］.广西医科大学学报,2009,26(3):471472
［7］洪志刚.甲状腺手术中预防甲状旁腺损伤的体会［J］.海南医学,2010,21(2):8283
［8］吴骥，管小青，吴建强，等.甲状腺全切除治疗分化型甲状腺癌（附72例）［J］.现代肿瘤医学,2011,19(4):676677
论文作者:马巍1刘超2李萍2张卉2范波3张爱民1
论文发表刊物:《中医学报》2013年8月第28卷供稿
论文发表时间:2014-3-21
标签：甲状腺论文; 甲状旁腺论文; 神经论文; 淋巴结论文; 手术论文; 损伤论文; 术后论文; 《中医学报》2013年8月第28卷供稿论文;