朱宗恒1 何韵彬1 徐晓明2
（1黄石市爱康医院，湖北 黄石 435000； 2，荆州医院，湖北 荆州433200）
【摘要】 目的 研究改良PPH术式、常规PPH术式与术中出血发生率之间关系的分析； 方法 我科室将300例PPH术患者随机分为两组，150例采用常规PPH术式设为对照组， 150例采用改良PPH术式（锯齿状荷包缝合，适当调整吻合口高度）设为试验组，对比术中出血例数，采用统计学方法进行分析； 结果 两组患者比较，试验组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 改良PPH术式可有效降低术中出血并发症的发生率。
【关键词】 常规PPH术式；术中出血；改良PPH术式；混合痔
中图分类号R735.3 文献标识码 A
痔疮是临床常见疾病，发病率较高，加重则可出现出血或脱垂等情况，严重影响患者生活质量[1] ，此病在我国的发病率高达51．44％。目前PPH术已成为治疗混合痔的“金标准”。 在 PPH术成为治疗混合痔的金标准的同时，关于该手术方式并发症的报道也很多，其中吻合口出血高达50%以上[2]。我院通过回顾性研究，对300例PPH术病例进行分析，旨在通过研究证实改良PPH术式有助于降低术中出血的发生率。
1、资料与方法：
1.1一般资料
我院2007年9月-2013年9月300例PPH术患者术中出血情况作一分析。300例中男性病人162例, 女病人 138 例, 年龄 28-80岁。其中Ⅲ度内痔 148 例、 Ⅳ度内痔 150 例，直肠脱垂2例.，其中有25例有外痔切除手术史。所有病例经肛门镜检查和截石位检查，确诊为混合痔，术前查血常规及凝血功能均基本基本正常，排除出血性疾病，严重心肺疾患，严重免疫性疾病等，均符合PPH术手术适应症。
1.2方法
按照不同治疗方法随机将患者分为两组，两组各150例，两组一般资料方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。手术器械: 常州安克、 美国强生（ 32-34mm) 一次性肛肠吻合器。
对照组：150例患者采用常规PPH术式，等距离荷包缝合；
试验组：150例采用改良PPH术式，采用锯齿状缝合。Ⅲ度内痔，距齿状线4cm吻合，IV度内痔距齿状线3cm吻合，注意针距间可重叠缝合避免漏吻，尤其3、7、11点位置。
术中出血判断标准：博动性出血、渗血均定义为术中出血；术中创面干燥定义为无术中出血。
1.3统计学处理
使用SPSS 17.0软件进行数据统计，采用四格表卡方检验， P<0.05认为差异具有统计学意义。
1.4结果
本组平均手术时间25分钟, 平均住院时间 5.5天。术中出血：吻合口出血需缝扎31/300( 13.3％) , 电凝止血的55/300(18.3％)，术后出血5/300(1.6％) 其中术后出血原因分别为大便干结，外痔切除创面出血。术后半年复诊均无痔疮再发病例报告，临床治愈。
对300例患者混合痔随机进行使用国产与进口吻合器各150例。术中出血情况分析：通过统计学四格表卡方检验发现，P>0.05,表明使用国产及进口吻合器对PPH术中出血情况影响无显著性差异（见表一）。对300例Ⅲ度，Ⅳ度内痔PPH术中出血情况分析：通过统计学四格表卡方检验发现：P>0.05，表明痔疮严重程度对PPH术中出血情况影响无显著性差异（见表二）。试验组与对照组效果比较：通过统计学四格表卡方检验发现，P<0.05,表明使用改良PPH术式对PPH术中出血情况影响有显著性差异（见表三）。
（表三）：试验组与对照组效果比较（P<0.05，有统计学差异）注：5例术后出
血病历未计算在内。
2、讨论：
混合痔患者常被反复出血、疼痛困扰，多要求手术治疗。吻合器痔上粘膜环切术（即 procedurefor prolapse and hemor-rhoids，简称 PPH）是根据汤普森肛垫下移学说的理论基础而产生的，是近年来治疗Ⅲ、IV度内痔为主混合痔的重要手术方式, 且取得理想临床疗效[3-6]。其较传统手术方式（如重度痔核分段结扎术、重度痔核外剥内扎术等）具有手术时间短、恢复快、无痛苦等特点, 其临床疗效显著，可减少并发症的发生，缩短患者的病程[7]。该手术方式大部分患者因术中未损伤肛管和肛门周围的皮肤，故无肛门狭窄、大便失禁等并发症发生[8]。其常见并发症包括：术中吻合口出血、肛门疼痛、下腹胀痛、术后尿潴留、术后继发出血、肛门残留皮赘或仍有痔核脱垂、吻合口狭窄等。其中吻合口出血最常见。
查阅相关文献发现PPH并发症出血原因如下：
1）、多为吻合器取出后吻合口搏动性出血或渗血。
2）、吻合器质量存在问题，国产及强生等进口品牌区别，国产吻合钉切割器质量太差。
3）、原发性内痔的好发部位多呈右前、右后及左外位，是与三分叶状肛垫的位置是一致的（3、7、11点），这三个位置为术中易出血点。
4）、操作不规范引起术中出血：①吻合器取出时操作粗暴或割破直肠粘膜；②止血不彻底引起术后出血；③荷包缝合时位置偏低，吻合时将较大痔核部分拉入吻合器套管中，可引起活动性出血；④吻合时牵拉进来组织过少，吻合组织偏薄，甚至漏吻，不能有效压迫止血引起搏动性出血；⑤反复进针或缝合过深导致局部血肿。
5）、术后便秘、大便干结损伤吻合口；外痔切口出血。局部感染致溃疡出血、吻合口裂开、未停用影响术后恢复的药物如阿司匹林、吲哚美辛等有关。
6）、其它：如贫血、营养不良、低蛋白血症、有出血倾向（血小板减少）、凝血功能障碍，已患血液系统疾病等。
关于吻合器使用品牌，痔疮严重程度对PPH术中出血情况的影响，以上资料已表明上述两因素对PPH治疗混合痔术中出血情况无显著影响。根据《痔上黏膜环形切除术暂行规范》中规定，PPH术必须于齿线上 2.5~4 cm 处进行荷包缝合[9]；影响 PPH 手术疗效的关键是荷包缝合的高度和深度，荷包缝合深度宜在粘膜下层，荷包缝合过高，距离齿线位置越高，悬吊作用越弱，但吻合口出血、术后肛门疼痛等并发症发生率却越低 [10]；我院以上资料也证实，使用改良PPH术式（适当调整吻合口高度，锯齿状部分针距重叠）较常规PPH术式对其术中出血情况影响有显著性差异。
综上所述，改良PPH术式有助于减少术中出血，降低手术风险，缩短手术时间。通过锯齿状荷包缝合可以避免针距间部分组织切割不完全引起血管出血，进而降低术中出血发生率。表明该手术方式有临床实用价值，值得推广使用。
3、参考文献：
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[7]龚治林．3种手术方式治疗环状混合痔的对比临床观察．结直肠肛门外科[M],2009,15(1)：39-41．
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[10]张玉红.吻合器痔手术对肛肠生理的影响观察[J].中外医学研究，2012,10(4)：30.
论文作者:朱宗恒1,何韵彬1,徐晓明2
论文发表刊物:《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年6月第6期供稿
论文发表时间:2015/8/5
标签：内痔论文; 术后论文; 肛门论文; 手术论文; 统计学论文; 并发症论文; 荷包论文; 《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年6月第6期供稿论文;