湖南省湘潭县人民医院 湖南湘潭 411100
【摘 要】目的：探讨输尿管镜钬激光与纤维胆道镜在治疗难治性肝内胆管结石中疗效对比。方法：本科将2015年9月至2017年元月55例难治性肝内胆管结石患者设为治疗组，和2006年2月至2008年8月34例难治性肝内胆管结石患者设为对照组。治疗组和对照组均为开腹胆道切开取石。两组病例手术中和术后均经T管窦道一次或多次钬激光碎石和网篮取石。结果：与对照组相比，治疗组术后残石率低，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）；同时，两组的平均碎石时间比较差异显著（P<0.05）。结论：输尿管镜钬激光治疗难治性肝内胆管结石较纤维胆道镜取石明显优越，是一经济、安全、实用、有效的方法，值得推广。
【关键词】输尿管镜；纤维胆道镜；钬激光；肝内胆管结石
难治性肝内胆管结石是外科治疗上一难题，近30年来，应用纤维胆道镜治疗难治性肝内胆管结石已获得一定疗效，但术后残石率仍很高，一直困扰着广大肝胆外科学者[1-2]。本科对2015年9月-2017年元月55例（治疗组）与2006年2月-2008年8月34例（对照组）难治性肝内胆管结石进行对比研究，两组均于术中和术后6周经T管窦道取石，治疗组应用输尿管镜钬激光碎石，对照组应用纤维胆道镜网篮取石。
一、资料与方法
1.1一般资料
治疗组：本组应用输尿管镜钬激光碎石55例（128例次），其中男17例，女38例，年龄14-80岁，平均54.4岁，55例胆管结石合并左右肝管结石12例、合并左肝管结石25例、合并右肝管结石18例。
对照组：本组应用纤维胆道镜网篮取石34例（82例次），其中男8例、女26例、年龄22-79岁，平均52.6岁。34例胆管结石左右肝管8例、合并左肝结石19例、合并右肝管结石7例。
本两组患者均为择期或急性炎症经抗感染治疗症状、体征控制后手术，术前均行B超，CT、MRCP（部分）及常规术前各项检查。
1.2手术方法
两组病例均采用气管插管全麻，右上腹经腹直肌切口，一般常规切除胆囊，切开肝胆总管前壁，常规取石钳及刮匙取石，如须切除肝左侧外叶或左半肝则切除之。
治疗组：先将输尿管镜鞘插入胆管内，再将输尿管镜自鞘管内深入胆管，直达肝内Ⅲ、Ⅳ级胆管，有序、仔细探查各支，防止遗漏结石，术中发现结石后插入钬激光光纤，设置10-20HZ，能量输出1-2级/s，对准结石表面，多次脉冲发射击碎结石，碎石随水流经鞘管即可排出体外，并探查胆总管下段了解有无结石及Oddi括约肌有无狭窄，甚至镜身可通过Oddi括约肌进入十二指肠。
对照组：将纤维胆道镜伸入胆管内达左右肝管、扩张的Ⅱ级、Ⅲ级胆管及胆总管下段，应用网篮取石。
两组均在取石术后胆管内放置24号T管（T管垂直于腹壁引出，有利于术后经T管窦道钬激光碎石及纤维胆道镜取石）。术后6周治疗组患者再次住院，经一般术前检查及B超、T管造影或加CT检查，了解残石部位、大小、数量，治疗组在基础麻醉下应用输尿管镜及鞘管伸入胆管内有序、仔细探查肝内胆管各支达Ⅲ、Ⅳ级胆管及胆总管下段，发现结石用钬激光将其击碎，碎石随水流经鞘管即时排出体外。碎石之后再次有序、仔细检查各胆管支是否有残石，必要时可行二次或多次碎石。对照组同样应用胆道镜有序、仔细进行探查，发现结石则用胆道镜网篮取石，一次取石不尽，可行二次或多次取石。
1.3观察指标
分别观察两组取石和残留结石的情况，并且记录平均碎石和网石时间。
1.4统计学分析
采用SPSS18.0统计学软件分析本次研究数据，运用t检验组间计量资料比较，而计数资料对比则行X2检验，以P<0.05表示有差异。
2结果
2.1两组的平均碎石时间比较
治疗组的平均碎石时间为（40±5）min，明显低于对照组的（60±7）min，组间比较差异显著（P<0.05）。
2.2两组残石率和取石率比较
两组的取石率和残石率对比差异有统计学意义（P<0.05），但是两组的T管窦道取石率比较无差异（P>0.05），见表1。
三、讨论
肝内外胆管多发性结石是一常见病、多发病，胆管切开取石已有数十年历史，已积累了丰富的经验，获得了一定的效果，而对于肝内胆管巨大、嵌顿、铸型结石等难治性结石，或伴胆管狭窄者，则是外科治疗的难题[3-4]。许多作者采用各种方法，包括术中、术后应用纤维胆道镜取石仍有较高的残石率，达10.9%和30.4%。有作者在开腹胆道切开取石术中及术后应用输尿管镜钬激光碎石，为难治性肝内胆管结石的治疗开辟了新的途径[5]。我课题组2015年9月-2017年元月应用输尿管镜钬激光碎石（治疗组）与2006年2月-2008年8月应用纤维胆道镜网篮取石（对照组）作一比较：治疗组55例，残留石2例，残石3.64%；对照组34例，残留结石8例，残石率23.5%，两组均无并发症。两组治疗结果对比，经统计学分析，T检验P∠0.05；结论：治疗组与对照组均值有显著差异。两组对比结果表明：开腹胆道取石术中及术后应用输尿管镜钬激光碎石的疗效比纤维胆道镜网篮取石明显优越，前者进一步减轻了患者的身心痛苦及经济负担，保证了患者的劳动能力。我们认为输尿管镜钬激光治疗难治性肝内、外胆管结石是一经济、安全、实用、有效的方法，值得推广。
参考文献：
[1]周任，官英勇，郑惠光，彭民浩. 纤维胆道镜在治疗肝内胆管结石中的应用[J]. 中国内镜杂志，2008，05（20）：533-536.
[2]马晓强. 肝切除联合术中纤维胆道镜治疗肝内胆管结石的临床分析（附85例病例报告）[J]. 中外医疗，2008，14（11）：32-33.
[3]赵俊，周毅，黄涛，张小斌. 硬质胆道镜和纤维胆道镜在肝内胆管结石中的应用比较[J]. 中国医学创新，2015，31（12）：59-62.
[4]徐勇士，龙运志，陈露，凌晓明. 探讨纤维胆道镜在复杂性肝内胆管结石治疗中的临床应用价值[J]. 中国实用医药，2012，33（9）：64-65.
[5]刘东京，张阳德，何剪太，庄宝雄. 纤维胆道镜在治疗胆管结石术后残余结石中的应用[J]. 中国内镜杂志，2009，05（23）：485-489.
论文作者:贺卫文,饶会波,肖越华,周旺,王卫斌,谢磊,丁应
论文发表刊物:《航空军医》2017年第4期
论文发表时间:2017/4/13
标签：胆管论文; 结石论文; 胆道论文; 输尿管论文; 碎石论文; 纤维论文; 两组论文; 《航空军医》2017年第4期论文;