（四川省人民医院 四川成都 610072）
【中图分类号】R473.71 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2016）32-0180-03
产后出血是指胎儿娩出后24h内，阴道分娩者出血量≥500ml、剖宫产分娩者出血量≥1000ml[1]。由于产后出血通常发病较急，若不及时抢救则会危及到产妇的生命安全。世界卫生组织报道及我国孕产妇死亡监测结果显示，产后出血是导致孕产妇死亡的首要因素[1]。查找出血原因，迅速止血抗休克治疗是降低产妇病死率的关键。阴道分娩时，实施以助产士为主的产房管理模式，要求助产士掌握识别和处理异常产程的能力，及时有效地采取积极的护理措施，预防产后出血的发生，提高抢救的成功率。现将72例阴道分娩产妇产后出血的护理体会和经验总结报告如下。
1.临床资料
选取本院2014年1月—2015年8月住院阴道分娩发生产后出血的产妇72例。72例产妇最大年龄为40岁，年龄最小21岁，平均30.5岁。孕周34+1～40+5周，其中初产妇39例，占到54.2%，经产妇33例，占到45.8%，均在24小时内失血量超过500ml，在产后2小时内发生的有64例，占到88.9%。产妇的出血原因为子宫收缩乏力的52例，占到72.2%；产道损伤5例，占到7%；胎盘因素15例，占到20.8%，其中经产妇10例，占到胎盘因素的66.7%；其中有1例产妇有子宫收缩乏力、胎盘因素、凝血功能障碍多种原因所致。采用了宫腔球囊压迫术的有32例，子宫动脉栓塞术2例，人工剥离胎盘12例，行清宫术12例。72例产妇均及时找到出原因采取有效止血及抗休克治疗均保守治疗后痊愈出院。先将本护理体会总结如下。
2.护理体会
预防及处理产后出血成功的金科玉律：永远要提早一步！积极正确地处理第三产程能够有效降低产后出血量和产后出血的危险度。产后2h出血量达到400ml且出血尚未控制者应迅速启动一级急救处理，找到引起产后出血的原因进行处理。大多数阴道分娩产妇产后出血发生在产后2h内，助产士在分娩及产后2小时内的监护与处理能力显得尤为重要，助产士与医师通力协作是有效地预防和处理产后出血的关键，努力提升助产士的综合能力是保障孕产妇的生命安全的重要渠道。
2.1 产后出血的急救
2.1.1一般护理 产妇发生产后出血时，发病急、病情变化快，立即向医师、护士求助增援；采取平卧位、保暖；给氧；积极配合医完成交叉配血及实验室检查。
2.1.2建立静脉通路，补充血容量 高危产妇分娩前建立有效静脉通路，一旦发生产后出血，及时采取止血措施[2]，如需给予液体复苏时，注意胶体和晶体的合理搭配（晶体液不超过2000ml．胶体液不超过1500ml），止血复苏强调在大量输注红细胞时，早期、积极的输注血浆及血小板以纠正凝血功能异常。成分输血在治疗产后出血尤其是严重产后出血中起着非常重要的作用。
2.1.3查找出血原因，并针对出血原因止血 认真检查子宫收缩情况、胎盘、产道及凝血功能，针对出血原因进行积极处理[3]。
本组病例统计显示，子宫收缩乏力是产妇产后出血最主要的原因占到72.2%。正确地按摩子宫是治疗宫缩乏力最迅速有效的止血方法。助产士应密切观察子宫收缩，发现子宫收缩乏力时应该首先进行子宫的按摩，使宫腔内的积血、凝血块被挤压出来，然后遵照医嘱及时采用宫缩剂。可采用经腹按摩或经腹经阴道联合按压子宫，具体方法是助产者迅速用一手置于宫底部，拇指在前壁，其余4指在后壁，均匀按摩宫底，经按摩后子宫开始收缩；亦可一手握拳置于阴道前穹窿，顶住子宫前壁，另一手自腹壁按压子宫后壁，使子宫体前屈，两手相对紧压子宫并作按摩。必要时可用另手置于耻骨联合上缘，按压下腹正中部位，将子宫上推，按摩子宫必须强调用手握宫体，使之高出盆腔，有节律轻柔按摩。按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止。必要时做好宫腔球囊压迫或宫腔纱条填塞术的抢救配合，出血凶猛的、保守治疗无效时做好双侧子宫动脉栓塞或子宫切除术的术前准备。本组病例均通过按摩子宫等保守治疗取得良好效果。
胎盘因素是引起产后出血的另一重要原因[3]，本组病例占到产后出血的20.8%。其中经产妇占到胎盘因素的66.7%，由此可见，经产妇发生因胎盘因素发生产后出血的风险明显增大。助产士应尤其重视胎盘因素对经产妇的影响。由于胎盘滞留、胎盘粘连、胎盘植入及胎盘胎膜残留等，容易使宫腔内壁胎盘附着处血窦开放出现大出血，产妇胎盘未娩出伴活动性出血者做好即行人工剥离胎盘术的准备，并遵医嘱用官缩剂，剥离时手法要正确、轻柔，勿强行撕拉，以防子宫损伤或子宫体内翻的发生。胎盘、胎膜残留者应用器械清理，动作要轻柔，避免子宫穿孔。
本组病例中，产妇产道损伤5例，占到产后出血的7%。阴道分娩后助产士应认真检查产道是否有损伤，充分暴露手术视野，在良好照明下，查明损伤部位，注意有无多处损伤，缝合时注意恢复解剖结构，并应在超过裂伤顶端0.5cm处开始缝合。如发现血肿尽早处理，可采取切开清除积血、缝扎止血或碘伏纱条填塞血肿压迫止血（24～48h后取出）。
2.1.4密切监测生命体征及尿量 产妇产后出血时，病情变化快，在观察病情时，要掌握血压、脉搏、尿量、子宫收缩、阴道出血等症状和体征的变化特点，进行综合分析，及时准确判断，积极采取有效的救治措施。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆观察血压变化，产后出血的早期，产妇的大量补液，血容量能及时得到补充，血压仍然能维持一个正常范围内[4]，因此，在护理过程中必须结合产妇的心率、脉搏、尿量、血氧饱和度、休克指数等综合判断产后出血的程度，否则极易失去最佳急救时机。如发现脉速增快、血压下降、血氧饱和度下降等症状及时通知医生，准备好抢救用物，短时间内补充血容量，同时在密切观察出血情况，结合产时的情况，综合分析所观察到的症状和体征，及时准确做出判断，给抢救和治疗赢得宝贵的时间，减少产后出血给产妇带来的健康损害。
2.1.5心理护理 一旦发生产后出血，产妇会表现出异常的惊慌、恐惧、手足无措，担心自己的生命安全，由于出血过多与精神高度紧张，有些产妇很快进入休克昏迷状态，护理人员应有良好的心理素质，抢救时要镇静自若，有条不紊，讲解一些产后出血的知识信息，给她们以安全感，消除紧张、焦虑等不良情绪，鼓励产妇积极支持和配合治疗护理。助产士应在分娩期做好产妇的心理疏导工作，对有分娩恐惧及紧张者，细心亲切安慰产妇情绪，护理过程中要善于沟通，运用亲切的语言和治疗性身体触摸等技巧，为产妇提供心理援助，消除心理障碍。
2.2 正确评估出血量是提高产后出血产妇抢救质量的前提条件
正确的测量和估计出血量是阴道分娩产妇产后出血护理中的重要环节，对出血量的错误低估将会丧失抢救时机。常用的估计出血量的方法有以下几种[4]：(1)称重法或容积法：称重法失血量(ml)=［胎儿娩出后接血敷料湿重(g)－接血前敷料干重(g)/1.05根据此法，可以准确的评估出血量，但是该方法操作繁琐，实际操作可行性小，而且敷料被羊水浸湿后将无法准确估计出血量，但是对于产后的病人，可以通过称量产垫的重量变化来评估产后出血量，故称重法在估计产后显性出血量时应用较多，对于集聚在会阴、阴道、宫腔或盆腔内的隐性出血，则需要根据患者的症状、生命体征变化作出估计。(2)容积法：用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量出血量，该法与称量法一样，对于混有羊水时，其测量值则不准确，临床上主要应用于阴道分娩过程中，第二产程结束后在产妇的臀下置一接血器，计量产时出血量。(3)休克指数法：休克指数=脉率/收缩压(mmHg)根据休克指数估计失血量，应用休克指数法评估产后出血，方便、快捷，可以第一时间粗略估计出血量，尤其是未作失血量收集；外院转诊产妇的失血量估计；以及隐匿性产后出血，根据休克指数以及患者的症状、生命体征，可以快速做出产后出血的诊断。(4)血红蛋白的变化：血红蛋白(Hb)每下降10g/L，累计失血400～500ml，但是产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实际出血量；对于有溶血的患者或者弥散性血管内凝血大量补液的患者，血红蛋白值也不能准确反映实际出血量。值得注意的是在分娩过程中的由于有羊水混着，往往医务人员会通过目测法来估计出血量，但目测法估计出血量通常比实际出血量要少30%～50%[5]，因此助产士应掌握评估方法，正确地测量和估计出血量。
2.3 重视产后出血的预防，减少产后出血
2.3.1加强产前保健 怀孕后，要定期进行产前检查，充分认识产后出血的高危因素[3]，加强孕产妇的健康教育及自我保健意识，为分娩创造良好的条件。
2.3.2加强产程的观察及护理 在产程中助产士要密切观察产妇的各项生理指标，积极地实施导乐陪伴分娩，做好健康教育，消除紧张、焦虑等情绪，让产妇掌握正确的应对方法，预防产后出血发生。助产时应在第一产程中多关心产妇，加强产妇休息及营养的补充，及时发现产程延缓和停滞，避免产妇在分娩时出现过度劳累引起宫缩乏力而致的产后出血。第二产程耐心指导产妇正确运用腹压，防止用力无效和胎儿娩出过快，严格把握会阴侧切的时机，助产操作要规范，防止软产道损伤。在胎儿娩出后常规使用缩宫素，预防产后出血[6]。第三产程及时正确协助胎盘娩出，仔细检查胎盘胎膜是否完整。产后2h是产后出血最易发生的时期，助产士应重点监护，每隔30min按摩宫底1次，同时观察宫缩、宫底高度、阴道流血量、血压、脉搏、呼吸、膀胱是否充盈、有无会阴及阴道血肿。若无特殊情况，应在分娩后半小时内实行早接触早吸吮，可反射性地刺激脑垂体分泌释放缩宫素，避免宫缩乏力性产后出血的发生。
2.4 加强培训，提升助产士抢救能力
在产后2小时内发生产后出血的有64例，占到88.9%，表明产后2小时是产后出血的高发时段。因此提高助产士在产后出血中的抢救配合能力，迅速通过有效手段达到止血、补充血容量及时纠正休克的目的，是降低产后出血并发症的重要手段。产房护士长应定期对助产士进行培训及模拟演练，制定针对产后出血抢救预案，通过强化培训来提高助产士对应急预案的熟知度及执行力。助产士要不断的总结和学习产后出血抢救护理配合，不断提高自身的专业水平。
2.5 建立产房快速反应的团队，减少产后出血并发症和产妇死亡率[7]
产后出血重在预防，建立产房快速反应团队，可提高识别和管理产后出血产妇的能力，为产妇赢得宝贵的抢救时间，减少产后出血并发症和产妇死亡率。产房快速反应团队应是由受过特殊训练的、能够在产房及时发现产妇病情恶化征兆并能迅速做出反应的医务人员所组成的团队，团队通过标准化的沟通方式、快速反应步骤以及持续的教育和训练来实现高标准的抢救能力。其成员除包括有经验的助产士及产科医师外，还应包括ICU医师及护士、呼吸治疗师及内科医师。当产妇产后出血时由助产士发起抢救信号，启动快速反应团队进行有效救治。近年来，建立产房快速反应团队管理模式已经在发达国家广泛采用，2014年ACOG已经把建立产房快速反应团队作为高危孕产妇管理模式，对在产房遭遇产后出血紧急情况处理已经取得较好效果。
【参考文献】
[1]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京:人民卫生出版社，2013:211-215.
[2]潘雅珍，胡其英.产后出血相关因素及护理对策[J]．解放军护理杂志，2012，29（12）：46-47．
[3]肖玲，王心，尚丽新.重度产后出血的原因分析及防治措施[J/CD]．中华妇幼临床医学杂志:电子版，2013，9(5):617-620
[4]漆洪波，贾小燕.如何准确评估出血量及产后出血的早起识别.中国实用妇科与产科杂志，2014，30：255-256
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Blood loss est imation after simulated vaginal delivery[J].Anesth Analg,2007,105(6):1736-1740.
[6]中华医学会妇产科学分会产科学组：产后出血预防与处理指南[J].中华妇产科杂志，2014，49（9）：641-649．
[7]陈敦金，杜培丽．建立产房快速反应团队降低不良妊娠结局发生率[J]．中国实用妇科与产科杂志，2015，31：101-104
论文作者:梁礼莉
论文发表刊物:《心理医生》2016年32期
论文发表时间:2017/1/21
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