弥勒市人民医院普外科 云南弥勒 652399
自2008年1月至今，我院对12例胰、十二指肠损伤病人常规行空肠减压、营养双管造瘘，术后早期实施肠内营养，取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组12例，男性10例，女性2例，年龄14～46岁；损伤原因：刀刺伤3例，撞击伤7例，坠落伤2例；损伤部位及类型：胰腺体颈损伤（Ⅱ级）2例，十二指肠损伤7例（十二指肠降部损伤5例，水平部损伤2例，其中Ⅱ级损伤4例，Ⅲ级损伤3例），胰、十二指肠复合伤（Ⅳ级）3例；合并下腔静脉损伤1例，合并肠系膜上静脉损伤2例，合并小肠破裂2例。
1.2 方法 患者均在入院后急诊行剖腹探查术，十二指肠损伤予以修补，修补困难则行损伤部位与空肠吻合术，胰腺损伤行修补或胰空肠Roux-en-y吻合术，同时处理其它脏器合并伤。术中常规行空肠减压性、营养性双管造瘘，方法：空肠减压性造瘘管放置点在空肠距Treitz韧带下方15cm（行胰空肠Roux-en-y吻合者在空肠与空肠吻合口下方10～15cm处），先作空肠浆肌层荷包，于荷包中心截孔入肠腔，向空肠近端逆行插入一根直径约3～5mm的硅胶管，胰腺损伤时插入至十二指肠降部中段，十二指肠损伤时插入至损伤修补或吻合处上方，收紧荷包缝线打结固定，在此荷包线结外0.5cm再另行荷包加固，线结松紧均以硅胶管不松动为宜，同法在距此硅胶管远侧5cm放置空肠营养性造瘘管，向空肠远端插入20cm，两空肠造瘘管分别经侧腹壁适宜位置截孔引出，各造瘘管周围空肠壁浆肌层按上、左、下、右四个方向顺时针与对应之腹膜缝合固定4针，使空肠自然紧贴侧腹壁，勿成角、扭曲。术后空肠减压管和空肠营养管均立即开放引流，肠内营养开始后，空肠营养管在使用间歇期仍然保持开放引流。术后24小时开始早期肠内营养，先经营养管均匀滴入温5%糖盐水250ml～500ml，若无不良反应，逐渐增加至500ml～1000ml，两天后逐步过渡到牛奶、米汤、肉汤等清流质或肠内营养制剂，逐渐加大肠内营养用量，能量不足部分由肠外营养补足。营养液滴注速度开始40ml~60ml/h，以后120ml/h，温度控制在30~40℃，早期短肽类制剂，后期蛋白整型制剂。病人经口进食后，如无胰漏、十二指肠漏等并发症，封闭空肠减压管，同时减少空肠营养管的灌注量直至停止，带管出院，术后3-4周回院拔出空肠造瘘管。
1.3 结果 2例患者术后早期滴入5%糖盐水后出现腹胀，腹痛症状，减慢滴入速度后症状缓解，腹泻2例，对症处理停止，其余患者无特殊不适。全组病例均能顺利实施早期肠内营养，空肠营养管利用率达100%，肠道排气时间为术后2~3d，平均住院时间14d，无胰漏、十二指肠漏、胃排空障碍及与造瘘管相关的并发症，均痊愈出院。
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2 讨论
胰、十二指肠损伤虽在各类腹部创伤中仅占0.5%～5.0%，但其手术治疗后并发症发生率高，手术死亡率可高达10%～40%【1】，术后有效的十二指肠减压、引流和合理的营养支持尤其是肠内营养有利于促进创伤愈合，降低手术后并发症，改善患者的预后。近年来，Hassan三管减压法即胃管、空肠减压、营养双管造瘘在胰、十二指肠损伤中得到了广泛应用，但长期留置胃管会带来咽喉炎、难以耐受的鼻咽部不适、呼吸道感染等并发症。王昆华等【2】研究认为将空肠近端减压造瘘管插入至胃底部引流，即可完全替代胃管，行空肠减压、营养双管造瘘已达到减压、引流和肠内营养的目的，不留置胃管符合快速康复外科的理念，更有利于术后患者的恢复。本组胰、十二指肠损伤患者常规行空肠减压、营养双管造瘘，空肠减压管放至十二指肠适宜位置，未强调术后必须留置胃管引流，术后实施早期肠内营养，未发生胰漏、十二指肠漏、胃排空障碍等并发症，也无与造瘘管相关的并发症，患者均顺利渡过危险期。笔者认为，在胰、十二指肠损伤中常规经空肠减压、营养双管造瘘后，只要空肠减压造瘘管引流效果满意，无需再强调留置胃管引流，即胃管可视情况留置或早期拔出。放置空肠营养管不但建立术后肠内营养的途径，而且为早期肠内营养的实施提供了方便。近来研究认为，术后肠内营养开始越早，机体合成代谢恢复就越早【3】，早期肠内营养可促进肠道功能恢复，减少内毒素与细菌易位，纠正黏膜缺血，增加内脏血流，抑制代谢激素、降低肠源性高代谢反应，降低患者术后发生感染的风险，预防多器官功能障碍综合征（MODS）的发生，因此，主张在创伤和手术后早期，应尽早开展肠内营养支持【4】。本组早期肠内营养从滴入糖盐水开始，可产生降低机体术后胰岛素抵抗的作用，有利于术后血糖的平稳控制，同时可观察经空肠营养管进行肠内营养的安全性，如无异常则开始逐步实施肠内营养，患者均能较好地耐受早期肠内营养，未发生与肠内营养相关的并发症，对术后恢复产生了积极作用，术后经空肠营养管实施早期肠内营养是安全可靠的。
经空肠减压、营养双管造瘘要获得充分的减压、引流效果，并能安全地实施早期肠内营养，应注意以下几个环节：1、胰腺损伤患者空肠减压造瘘管插入至十二指肠降部中段，十二指肠损伤患者插入至损伤部位上方1～2cm，造瘘管行程最低位有2～3个侧孔，以期达到彻底减压、引流的目的；2、空肠减压管和空肠营养管术后均立即开放引流，肠内营养开始后，空肠营养管在使用间歇期仍然保持开放引流，使之与空肠减压管起到最大化的协同减压作用，还有利于预防和治疗术后腹胀，减少切口裂开和吻合瘘的机会；3、防范空肠双管造瘘可能产生的并发症。空肠减压、营养双管造瘘手术操作虽然简单，易于掌握，但操作不当可能引起肠梗阻、肠漏、局部或腹壁内脓肿等手术并发症【5】，术中应注意避免空肠与腹壁固定形成锐角，固定点之间肠管不宜过长、扭曲或固定后发生肠腔狭窄，以免术后发生肠梗阻。另外，空肠造瘘管引出腹腔处与侧腹壁的固定甚为重要，应确保空肠紧贴在侧腹壁上，不留间隙，我们采用四针固定法，即按上、左、下、右四个方向顺时针将造瘘管周围空肠壁浆肌层与对应之腹膜缝合固定4针，如此空肠较容易平整地紧贴在侧腹壁上，消除了空肠造瘘管万一发生松动后，肠液或营养液漏入腹腔的机会，保证了术后实施早期营养的安全性。此外，造瘘管与皮肤的固定也应牢靠，以防造瘘管意外拔脱造成令人尴尬的局面。
参考文献：
[1]金钢，宋彬.胰腺及十二指肠损伤诊治研究进展.中国实用外科杂志，2015，35（03）：333-335.
[2]王昆华，刘为军，肖乐，等.双管与三管引流在十二指肠损失修复中的比较.中华外科杂志，2012，50（5）：471-472.
[3]王昆华，廖占勋，李达科.空肠双口悬吊造瘘治疗十二指肠残端漏.现代外科杂志，1996，2：47-49.
[4]李维勤，李宁.外科病人的代谢改变和围手术期营养支持.中国实用外科杂志，2001，21（8）：445-446.
[5]王嘉锋，章17.空肠造瘘术的并发症.中国普通外科杂志，2007，16（9）：901-903.
作者简介：
龚建云（1970一），男，汉族，云南弥勒人，医学学士，职称：主任医师，主要研究方向：普通外科
论文作者:龚建云,汪江,郑云鹏
论文发表刊物:《航空军医》2016年第20期
论文发表时间:2016/11/16
标签：空肠论文; 营养论文; 瘘管论文; 损伤论文; 术后论文; 并发症论文; 腹壁论文; 《航空军医》2016年第20期论文;