【摘 要】 目的 探讨鼻空肠营养管在胰腺外科围手术期中的应用及护理体会。方法 回顾分析40例LPD术后患者早期使用鼻空肠管行肠内营养支持和护理的临床资料。结果 37例患者申，5例发生腹胀，3例发生轻度腹泻，37例均未发生误吸和SAP复发，全部痊愈出院。结论 鼻空肠管是SAP患者行肠内营养支持的重要手段，做好鼻空肠管的日常护理，预防和处理各种并发 症，是SAP患者肠内营养护理的关键内容。回顾分析我院胰腺外科围手术期经鼻空肠营养管行肠内营养的特点，以及应用过程发生堵管、脱管现象。探讨围手术期鼻空肠营养管营养支持使用方法，以及在管道护理，营养液选择、输注方式、护患沟通等方面的新体会。
【关键词】 围手术期 肠内营养 鼻空肠营养管 护理体会
对于围手术期需营养支持治疗的患者应首选肠内营养（EN）支持[1~2]的观点已成为共识。EN以其符合生理状态，方便临床管理的优势，在临床中得到了广泛应用，在快速康复医学中占据着十分重要的地位[2]。从病理学角度来看，人体的营养物质是通过静脉来进入肝脏的，这可以有效促进肝脏蛋白质的合成、脂肪与糖酵解的代谢调节。临床研究显示，肠内营养对于胃肠道粘膜可以产生直接营养，有效保障肠道粘膜结构的完整性，避免由于传统肠道营养引起的消化功能紊乱、肠黏膜萎缩等问题。临床研究显示[3]，在保持氮量水平与热量不变的情况下，采用胃肠内营养法的效果要优于传统的肠外营养，但是，营养液会刺激到患者的胃与十二指肠，会促进促胰液素、缩胆囊素的分泌，并增加胰液与胆汁的分泌量，因此，不建议应用在胆瘘、胰瘘、胃瘘、十二指肠瘘等患者的治疗上。在具体的临床应用中，考虑到静脉营养液价格昂贵，很多患者仅仅接受最低热量摄入，营养不良，导致免疫功能下降，大大增加了并发症发生率与死亡率[3-4]。使用经空肠输注营养液可以维持患者机体营养，避免经胃灌注与经口进食对患者的病情产生不利影响。近年来，我院采用了肠内营养支持疗法，对于患者的康复起到了积极的作用，现就具体的应用与护理措施总结如下。
1 临床资料
选择2009年12月至2014年7月于我院肝胆外科住院治疗，因合并上消化道解剖和/或功能连续性中断的住院病人经鼻空肠营养管行肠内营养支持27例（表1）。其中男性12例，女性15例，年龄49～81岁，平均年龄（61.7±7.2）岁。35例患者中，重症急性胆源性胰腺炎3例，胃大部分切除术后13例，胰十二指肠切除术后10例，高位小肠瘘1例，导管留置时间为5～17（平均8.4±3.2）天，导管留置期间患者耐受良好，其中发生堵管6例，脱管2例。
表-1 27例经鼻空肠营养管行肠内营养支持的住院病人
诊断例数
重症急性胆源性胰腺炎3
胃大部分切除术后13
胰十二指肠切除术后10
高位小肠瘘1
2 讨论
2.1鼻空肠营养管的放置和固定
鼻空肠营养管的放置是进行空肠管饲的前提。由于导管需较长时间保留，因而要选用强度高、韧性好，对粘膜刺激小和耐酸、碱腐蚀的导管。我们采用软硬度适中的复尔凯营养管，管道直径2.7～3.3mm。术中采用与胃管捆绑导入，结合术中腹腔内引导，将营养管送过幽门、胆胰壶腹部、十二指肠空肠曲，越过Treitz韧带进入上段空肠，将导管沿超滑导丝轻柔推送至超滑导丝尖端，如此进一步置达要求之部位。个别非手术病例或术前留置鼻肠营养管多采用十二指肠镜下置入鼻肠营养管。导管置入到位后，要妥善固定，防止导管脱出。
2.2鼻空肠营养管堵塞原因体会及护理体会
常见的导管并发症就是导管阻塞，研究显示，多数阻塞都是由于喂饲后未及时冲洗或者导管凝固引起，此外，导管扭曲、药物碎片堵塞、药物不相容等也会引起该种问题[5-6]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆临床护理措施、导管内径、导管类型、导管应用时间都会影响到导管阻塞率，为了避免该种问题的产生，应该做好预防措施，在滴注完成后，及时冲洗导管，如果发现导管堵塞，可以使用温水进行交替冲洗，这可以解决多数堵塞问题，在进行冲洗时，需要控制好冲洗压力。如果冲洗无效，可以使用导丝进行疏通，一般都可以促进导管的畅通。在临床护理时，为了防止导管脱落，必须要采用适宜的固定措施，可以使用细线将其固定在鼻孔导管上，对于烦躁易怒者，应采取约束措施，避免患者将导管拔除。
2.3 营养液的选择方式
在鼻空肠管输注方式与放置位置的选择上，需要根据患者的病情来决定，对于住院患者，一般采用连续鼻饲营养法，考虑到患者小肠耐受性较差，一般选择连续输注法，这有效降低了代谢紊乱的发生率。与经胃肠内营养不同，空肠内营养法对于营养液浓度、配方、污染情况、渗透压等等，都有严格的要求，空肠的消化性能较差，在刚刚开始灌注时，应该采用百普素，带患者逐渐适应之后，可以调整为瑞能。空肠内营养法没有胃酸的杀菌效果，因此，必须要控制好营养液的污染情况，严格按照标准来储存，避免发生污染，在每日配备时，只要配备当日量即可，保存环境控制在4℃。在输注时，需要将其温度控制至室温，配备好的溶液不得超过8h，在配备前，要检查原料质量，避免由于霉变、腐败等引起肠炎的发生。
2.4 灌注速度与温度的选择
为了保证输注效果，必须要控制好灌注温度与灌注速度，在灌注时，严格遵循从小到多、从低到高、从慢到快的原则，在开始时，可以先使用500ml/d的等渗葡萄糖盐水，在予以低浓度EN液，控制在500~1000ml/d。若患者没有其他不适，可以逐渐调整浓度与量，在输注开始时，速度要慢，先使用20~30ml/h进行实验，若患者没有其他不良反应，可以调整为40ml/（h·d），如果灌注温度过低或者灌注速度过快，都会刺激患者肠黏膜，引起腹泻，为了调整速度，可以应用肠内营养专用泵。如果出现如下问题，可以使用喂养泵：营养剂浓度高；为了避免营养素与药物之间产生相互作用，要在限定时间内完成输注；避免短时间营养物质过量。喂养泵采用的是交流电供电，配备了电池，在使用时，需要保持电池电量处于充满状态，在灌注时，采用的是滴速计数器来实现，各个公司的设计与功能存在差异，需要严格根据说明书要求进行执行。护理人员要熟悉喂养泵的操作要求与性能，掌握故障排除的方法，将灌注液温度控制在37~40℃，如果温度偏低，可能会引起肠黏膜微血管收缩，出现腹泻、腹痛等，在灌输时，可以使用电加热器或者热水瓶进行加温。如果温度偏高，可能会烫伤患者肠黏膜，造成便血，因此，必须要合理控制温度。
2.5围手术期鼻肠营养心理护理
需经鼻空肠营养管行肠内营养支持病人的病情变化多，治疗周期长，在开始实施EN时常可出现并发症，有时需反复尝试，病人才能逐渐适应EN。为避免病人不愿继续治疗或出现并发症后产生厌烦心理，在实施EN时应先告诉病人营养支持的重要性，解释治疗过程中可能出现的并发症，出现并发症要及时发现和处理。针对病人不同情况因人施护，使病人积极配合，顺利完成EN治疗。
参考文献：
[1].黎介寿.肠内营养――外科临床营养支持的首选途径.中国实用外科杂志，2003，23（2）：67
[2].李宁，黎介寿. 肠道营养重要性的再认识[J]. 肠外与肠内营养，1998，5（1）：1-2
[3].隋芳.外科病人肠内营养支持的护理[J]. 肠外与肠内营养，2002，9〔2〕：127-128
[4].Pagins H. Intrajejunal administration of an elemental diet of neutral PH avoids pancreatic stimulation. [J]. Am J Surg，1973，126（5）：606-614
[5].Bodoky G. Effect of enteral nutrition on exocrine pancreatic function [J]. Am J Surg，1991，161（1）：144-148
[6].黎介寿主编。肠外瘘.北京：人民军医出版社，1995：243-246
论文作者:陈娟
论文发表刊物:《航空军医》2017年第3期
论文发表时间:2017/4/7
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