大连医科大学附属第一医院 辽宁省大连市 116600
摘要：氯吡格雷在临床上主要被应用于缺血性脑卒中和冠心病的防治中，同时其可能导致患者出现较多的血液系统、消化系统不良反应，甚至可对患者的生命构成威胁。临床医师与患者需对氯吡格雷所导致的不良反应引起足够的重视，在用药过程中做好安全性监测，适当应用联合用药，并选用替代治疗药物。
关键词：氯吡格雷 不良反应 防治进展
氯吡格雷属于新型噻吩吡啶类衍生物，其本身并不具备活性，是一种前体药物，药物成分进入机体后，能够与机体的肝脏细胞色素P450酶系发生氧化反应，从而转变为有活性的代谢产物，然后和血小板表面腺苷酸环化酶偶联的二磷酸腺苷受体发生结合，从而对血小板聚集起到抑制作用，且这一作用具有不可逆性。临床上大量研究结果均表面氯吡格雷可对血栓性疾病的发生起到预防作用，特别是对于急性冠脉综合征效果明显。但临床研究表明，氯吡格雷应用过程中可能导致多系统不良反应的发生，从而影响氯吡格雷的应用效果[1]。本文就对氯吡格雷的不良反应及其防治进展做一综述，以期为氯吡格雷不良反应的有效防治提供参考意见。
1 氯吡格雷不良反应主要类型
1.1血液系统不良反应
有资料表明，氯吡格雷所引发的不良反应中，血液系统的不良反应具有最高的发生率，大约为52.38%，具体血液系统不良反应包括：（1）中性粒细胞减少症：中性粒细胞减少症的发生率为0.04%~0.10%，有学者通过选取中性粒细胞减少症患者26例开展研究发现，其中9例患者是由于采用氯吡格雷进行应用所导致[2]。中性粒细胞减少症的发生主要集中为患者用药后的3~7d，患者的白细胞计数会从用药前的超过5.0×109/L降低到（2.4~3.0）×109/L，同时在停止药物应用2周后，患者机体白细胞计数会恢复到超过4.0×109/L。中性粒细胞减少症虽不具有较高的发生率，但当患者发生咽喉痛、发烧或其他感染征象时，需及时为其开展白细胞计数监测。（2）血栓性血小板减少性紫癜：该不良反应在报道中具有较高的发生率，有学者通过研究报道称，血栓性血小板减少性紫癜的发生率大约为1/15000，其发生的时间主要集中为药物应用后3~14d，该不良反应的临床表现主要为微血管病性溶血性贫血、血小板减少和红细胞比容降低[3]。导致这一不良反应发生的原因可能为氯吡格雷的代谢产物与金属蛋白酶的自身抗体发生拮抗作用，从而使患者的机体内血管性假血友病因子发生降解，促使蛋白发生水解，促使血小板与多聚体发生结合，进而导致微血栓的形成。（3）自身免疫性血小板减少症：该类型不良反应的发生率极低，文献报道中仅有5例患者发生自身免疫性血小板减少症，而导致这一不良反应的发生可能同患者自身存在的其他免疫性血液系统疾病有关。（4）获得性血友病：该类型不良反应的发生率也极低，文献报道中仅有1例患者发生获得性血友病，其发生的时间为患者采用氯吡格雷服用2~3个月后，一般情况下，获得性血友病的发生属于自行发生，可能和机体免疫系统紊乱、皮肤病、肿瘤或妊娠有关。
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1.2皮肤及附件不良反应
有学者通过研究报道称，1例支架置入治疗的冠心病患者在采用氯吡格雷进行3周治疗后，患者出现手掌发痒症状，然后出现下嘴唇水肿以及全身荨麻疹[4]；也有学者通过研究报道称，1例接受冠脉造影检查的女性患者，在采用氯吡格雷按照300mg负荷剂量进行口服用药20min后，患者出现机体发痒，同时机体皮肤出现潮红、皮疹，并发展为水疱，随即停止氯吡格雷应用，并为患者采用苯海拉明进行治疗后，上述不良反应得以减轻和消除。
1.3消化系统不良反应
（1）胃肠道出血：氯吡格雷药物本身并不会直接导致患者机体消化道出现损伤，但其可能凭借所具备的抗血小板作用使溃疡愈合时间出现延长，甚至可能导致出血的发生。有学者通过开展随机双盲对照试验发现，采用氯吡格雷替代阿司匹林进行治疗，从而使胃肠道出血得以减少并非安全策略；为了使患者的溃疡出血症状得以有效减少，尽可能将阿司匹林和质子泵抑制剂进行联合应用。（2）肝功能损害：有学者报道了应用氯吡格雷导致机体肝功能受到损伤的13例病例，包括5例男性和8例女性，年龄48~88岁，平均（66.5±6.3）岁，采用氯吡格雷进行服用后3d~6个月内，患者的机体肝功能相关指标出现升高。（4）其他：包括鼻出血、关节疼痛、双下肢水肿、口腔溃疡、眼结膜出血等。
2 氯吡格雷不良反应防治措施
2.1 定期为患者开展血常规监测，从而使不良反应得以尽早发现和治疗
定期为患者开展血常规监测，尤其是采用氯吡格雷进行疾病治疗后的2~3个月内需开展密切监测，当发现患者机体血细胞计数存在异常情况，患者机体发生发热、乏力、白细胞降低等异常情况时，需要及时将氯吡格雷的用药停止，并为患者开展积极治疗，并根据患者自身情况为其开展骨髓穿刺检查。若患者发生中性粒细胞减少，则需及时停止药物应用，并为其开展血细胞计数定期监测，直到患者机体中性粒细胞水平恢复至正常水平；若患者的中性粒细胞减少持续存在，则需为其采用重组人粒细胞集落刺激因子开展治疗。若患者发生获得性血友病，则需为其采用类固醇开展治疗，并根据患者的具体情况为其采用硫唑嘌呤进行替代治疗。若患者发生自身免疫性血小板减少症，则在停止药物应用后会逐渐痊愈，若病情严重可为患者应用甲泼尼龙开展治疗。
2.2 联合用药和替代治疗
为了使患者发生胃肠道出血的风险得以降低，目前临床上是建议采用质子泵抑制剂进行联合应用，但尚无大数据样本研究对这一建议予以支持。有学者通过开展系统评估和COGENT试验发现，采用奥美拉唑进行应用后，可使胃肠道出血风险得以有效减少。美国相关部门也提出，若患者存在较高的胃肠道出血风险，则需接受质子泵抑制剂治疗，但并非全部抗血小板治疗患者都需采用奥美拉唑进行治疗。也有资料报道称，质子泵抑制剂会对氯吡格雷所具备的抗血小板作用产生影响，从而增加心血管不良事件的发生。有学者通过研究发现，泮托拉唑相较于奥美拉唑可能更适合与氯吡格雷进行联合应用，其不会和氯吡格雷发生相互作用而导致后者的抗血小板作用降低。可采用坎格雷洛、替卡格雷、西洛他唑等药物替代氯吡格雷进行治疗。
3 总结
氯吡格雷具备确切的抗血小板作用，但其可能导致的不良反应使得其临床应用受到限制，因此临床应用过程中需将安全性监测工作加强，并开展合理的联合用药，从而使药物拮抗反应减轻，同时替代治疗也可使不良反应的发生有效减少。
参考文献：
[1]张玲莉,彭锐,彭燕.CYP2C19基因多态性与氯吡格雷相关不良反应的Meta分析[J].中国医药导报,2015,12(28):37-42.
[2]赵明,梁良,朱愿超,等.氯吡格雷致血液系统不良反应的调查与分析[J].临床药物治疗杂志,2015,13(03):28-32.
[3]刘潇潇,殷为勇,张秀华.缺血性脑卒中二级预防中阿司匹林与氯吡格雷致消化道不良反应调查[J].医药导报,2014,33(05):684-685.
[4]李小卫.氯吡格雷与阿司匹林治疗冠心病的临床疗效和不良反应[J].中国医药指南,2012,10(36):245-246.
论文作者:刘利平
论文发表刊物:《中国医学人文》2018年第7期
论文发表时间:2018/9/19
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