张翠花1 郑海英2
（1新疆哈密地区巴里坤哈萨克自治县计划生育宣传技术指导站 新疆哈密 839200）
（2新疆哈密地区巴里坤县石人子乡卫生院 新疆哈密 839200）
【摘要】探讨肺结核大咯血的观察及急救护理措施,通过加强肺结核患者咯血前诱因与先兆的观察，充分做好抢救准备，在发生大咯血时实施积极有效的急救护理措施，能够防止大咯血窒息、失血性休克导致的死亡，提高患者的抢救成功率。
【关键词】肺结核；大咯血；急救措施；护理体会
【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2016）07-0146-02
肺结核大咯血是呼吸系统的急症之一，可引起失血性休克，窒息等而造成死亡，因此，对肺结核大咯血患者加强临床观察及护理，是非常重要的。肺结核大咯血是常见的严重并发症，其特点是发病急，如抢救不及时可在数分钟内发生窒息，失血性休克和呼吸衰竭而危及生命，因此，如何有效防止发生大咯血和窒息是治疗和急救护理的关键。
1.临床表现
少量咯血时，痰中带血丝、血块、咯血前可有精神倦怠无力、喉痒、胸闷、咳嗽、易烦躁，大量咯血时，患者常表现有腥气味，精神紧张，焦虑、全身无力、头晕、心慌，自觉头晕，面色苍白，四肢发凉，脉搏加快，咳嗽剧烈，有的可突然发生面色青紫，烦躁不安，呼吸急促，牙关紧闭，呼吸停止等窒息征象。
2.咯血发生的原因与先兆观察
2.1 咯血发生的原因
肺结核大咯血主要原因是：（1）肺结核进展时发生干酪样坏死，肺部大血管被侵蚀，尤其是来自体循环、压力高的支气管动脉受累或合并结核性支扩，咯血量大而迅速；（2）空洞型肺结核。空洞中的动脉失去正常组织依托，逐渐膨出形成动脉瘤，由于咳嗽或屏气用力过度扩胸等外因作用下，可导致血管内压力升高或空洞型的血管因坏死而导致断裂，造成大量咯血。
2.2 先兆观察
经过临床观察与护理，多数病人在咳血前有先兆症状，最常见的症状有咽喉部发痒，咽喉部异物感或梗塞感，剧烈咳嗽，胸闷、胸内发热，呼吸困难；其次有情绪异常，烦躁，紧张感，恐惧感，其中以胸部不适感或咽喉不适为先兆表现者居多，先兆表现后出现大咯血的时间长短不一，口感咸或甜者多在3～5分钟内发生咯血，胸闷加剧，胸内发热者多在30分钟内发生咯血，多数患者在出现先兆症状后1小时内出现大咯血。因此在病人入院后，首先要了解咯血病人有无咯血先兆症状，经常深入病室了解病人的病情，询问有何不适，仔细观察病人的病情变化，一但发现先兆症状，应立即嘱咐病人绝对卧床休息，头偏向一侧。并及时通知医生，遵医嘱及时给予止血药物，使咯血得到早期治疗。
3.肺结核大咯血窒息原因分析
3.1 老年肺结核患者，体弱、多病或由于不适当使用镇定剂、沉睡时造成抑制咳嗽反射或咳嗽无力，出血难以排出，形成凝块，堵塞呼吸道而引起窒息。
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3.2 咯血量多，血液骤然灌注气道，来不及或无力咳出，血液便淹溺全肺，阻塞正常通气。
3.3 咯血时患者体位不当，如仰卧位可使口腔血液也不能尽快排出，而随吸气回流堵塞气道。坐位或半坐位时，可因患者全身体情况衰竭致头部前倾，肺部出血不易咳出而阻塞气道。
3.4 患者严重贫血或血压过低，咯血出现脑缺血缺氧而意识不清，不能自主咯出，使血液阻塞气道，不能正常通气。
4.急救
4.1 大咯血时就地对患者实施抢救
（1）保持正确体位，维持呼吸道通畅，立即以强行命令式让患者吐出口中血液，同时要守护安慰患者。（2）尽快使用止血药物。止血芳酸、止血敏、维生素k常规用量。垂体后叶素 20ku缓慢滴注，24小时维持。日总量小于36ku。咯血停止后1天停用。高血压、冠心病、妊娠等禁忌证者。可选用血凝酶1 ku入壶，2～4次/天，总量不超过4ku。（3）必要时可经纤维支气管镜止血或插入球囊导管压迫止血或明胶海绵止血。必要时外科手术。
4.2 咯血窒息是致死的主要原因，须加强防范和紧急抢救
（1）大咯血窒息的先兆。①大咯血过程中突然咯血量减少或终止，随即出现胸闷、气憋、烦躁不安、表情恐惧、精神呆滞。②喉头作响，随即出现呼吸急促或呼吸停止。③面色紫绀、目瞪口呆、双手乱抓、大汗淋漓、意识丧失、大小便失禁。以上均为窒息征象，应立即通知医生并积极参加抢救。（2）大咯血窒息抢救措施。①保持正确体位，立即抱起患者并尽量倒置，取头低脚高位，躯干与床成45～90度，拍击背部加速血液、痰液的排出。②及时清除血块，牙关紧闭者，利用现场一切可以应用的工具，撬开口腔，拉出舌头，抠出或吸引出积血。严重者行气管插管或气管切开吸引出血液，疏通气道。③高流量吸氧，氧流量6～8L/min，并注意湿化，因为高流量吸氧可使呼吸道干燥，不利于血块排出。④建立静脉通路合理应用止血药物。
5.护理措施
5.1 心理护理
（1）少数患者由于经常小量咯血，对自己咯血现象表现出无所谓的态度，责任护士及时做好健康教育，耐心说服，及时讲解肺结核小量咯血也可能出现的严重后果，使其积极配合治疗和护理，可有效地预防发生大咯血及咯血窒息死亡。（2）多数患者缺乏疾病的相关知识，认为咯血预示自己的病情非常严重，所以表现出精神压力大，心里紧张和恐惧，不敢咳嗽。认真做好病情解释。适时向患者和家属讲解疾病的病因，治疗、护理措施和健康教育计划。鼓励患者树立战胜疾病的信心。
5.2 对症护理
（1）发热。肺结核并咯血患者，多半数有发热症状，嘱卧床休息，多饮水。必要时给予降温和解热镇痛药，并按高热护理处理。（2）咳嗽。适当给止咳祛痰剂，避免剧烈活动。（3）咯血：小量咯血者应静卧休息，大量咯血者应绝对卧床休息，以咯血停止1周为宜。尽量减少搬动，取患侧卧位，以减少患侧活动度，防止病灶向健侧扩散，同时有利于健侧肺通气功能，病灶不明显者取平卧位，头偏向一侧。
5.3 饮食护理
小量咯血者可进温凉流质或半流质饮食，防止饮食不当引起的咯血加重或意外咯血窒息发生。大咯血患者的饮食护理非常重要，大咯血时要暂禁食，咯血停止1小时后方可进食，宜定时定量，少量多餐，温凉半流质饮食，忌刺激饮食，以免引起反复咳嗽而诱发咯血。忌过热的食物或饮料，以免加快血液循环，减少凝血时间，引起咯血或咯血不止，因此咯血患者应食用温凉无刺激且含有丰富营养的易消化的食品，同时大咯血患者多食用新鲜的水果和蔬菜或粗纤维食品，保持大便通畅。
6.护理体会
肺结核大咯血的发生机制与肺结核病变进展导致肺内毛细血管通透性增加，病变部位小血管侵蚀，空洞内动脉瘤破裂和较大血管破裂等有关。结核患者在咯血开始时，往往出现一些典型的共同症状，即胸闷、胸痛、胸部感觉有响声、自己可以闻到血腥味、出血的部位发热，继而出现大咯血。这些症状的出现意味着大咯血即将开始，要准备好治疗抢救的一切应急措施，并告诉患者注意事项。在护理工作中要以人为本，不但要有较强同情心、高度责任感和精湛护理技术，而且还要将三者结合起来，并根据患者需求发展，全程、综合、重点的连续性健康教育，才能真正做到细心观察、耐心解释、精心护理，为肺结核的最终治愈和减少并发症奠定基础。
参考文献
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[3]蒲海兰，李贵维 .26例肺结核伴大咯血患者的抢救与护理[J].临床肺科杂志，2009，14（9）：1273.
论文作者:张翠花1,郑海英2
论文发表刊物:《心理医生》2016年7期
论文发表时间:2016/8/9
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