上海市嘉定区医疗系统改革实证研究，本文主要内容关键词为：嘉定区论文,上海市论文,实证研究论文,医疗论文,系统论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
【中图分类号】D57【文献标识码】A 【文章编号】1006-7426(2006)04-0072-05
一、研究背景
中国的医疗改革在呐喊与彷徨中走过了2005年。医疗改革究竟向哪个方向走，这一事关每个人切身利益的问题，激起了人们的广泛关注。
中国曾经拥有一个相当完备的社会医疗保障体系。正如世界银行负责领导中国健康项目的官员所指出的，在公共卫生建设方面“中国曾经被看作一个非常成功的范例”。刚解放时，中国人民健康指标属于世界上最低水平国别组，到70年代末，中国已经成为世界上拥有最全面医疗保障体系的国家之一。全国80%-85%的人口享有基本医疗保障。特别1965-1976这十年更被称为中国公共卫生的黄金时期。城市的国有企业工人不仅享受到“免费”的医疗服务，而且单位也会负担其退休之后的医疗费用。这就从很大程度上解决了城市居民的公共卫生问题；另一方面，农村建立起一支数量庞大的赤脚医生队伍，他们在受过训练后以最低的花费为农民提供最基础的医疗保障服务，并在农村发展起了世界上最广泛的卫生保健体系，这在当时的发展中国家乃至发达国家中都是十分难得的。
但是，随着计划体制向社会主义市场经济体制的转轨，这种机制的内在缺陷日益暴露出来，原本在计划经济下行之有效的措施在市场经济中不再适应了。在公平性方面，多数社会成员（包括相当多农村人口以及部分城市居民）的医疗卫生需求，出于经济原因很难得到满足，贫困阶层则连最基本的医疗卫生服务都享受不到。在2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国列188位，在191个成员国中倒数第4。在卫生投入的宏观绩效方面，尽管全社会的卫生投入水平大幅度提高，居民综合健康指标却没有明显的改善。2002年，卫生总费用占GDP的比重已经增至5.42%，但在某些领域特别是公共卫生领域，一些卫生、健康指标甚至恶化。改革开放前已被控制的部分传染病、地方病开始死灰复燃，新的卫生、健康问题也不断出现。在世界卫生组织2000年对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国仅列144位。2002年之后肆虐的SARS疫情和“高致病性禽流感”，向人们展示了21世纪人类将面临的全球健康问题的冰山一角，并以放大的方式突显了我国医疗体制中存在的制度缺陷。SARS给我们的警示是：我们已经进入了一个充满危机的风险社会，各种危机随时都可能降临。因此，结合我国社会医疗制度的发展及现状，深入地探讨我国公共卫生体系存在的制度缺陷并有效地弥补这种缺陷，就成为了我国政府和社会公众面临的紧要课题之一。
二、研究对象、视角、目的和方法
嘉定区医疗系统共有28个法人单位。其中3所综合性医院，3所专科医院，9个专业站所，13个镇卫生院（所）。全区核定床位2310张，职工总数3444人（其中事业人事代理238人，企业人事代理185人，内退对象191人）。专业技术人员2975人（其中卫技人员2686人），高级职称资格136人（其中聘任正高17人，副高113人），中级职称资格818人（其中聘任510人），在卫技队伍中，本科及以上学历457人，占17%，大专学历1020人，占40%，有2名博士生和26名硕士生。现有民办医疗机构7所，其中医院5所（另有2所正在办理中），门诊部2所，设床位20张，卫技人员133人。个体行医50余户。2004年诊疗人次数2799991例，其中区级医院1791528例，镇卫生院892008例，民办医疗机构116455例。手术人数11686例，出院人数41709例。业务总收入573571000元，其中公立医院549414000元，民办医院24157000元，如图1所示。
图1 上海市嘉定区医院年总收入和总支出
（资料来源：区卫生局，单位：万元）
根据研究对象的具体情况和研究的要求，我们决定从以下三个角度着手开展调研：第一个视角是制度经济学的视角，从制度变迁角度来分析医疗系统的矛盾，医疗系统改制也是个制度设计问题，通过制度设计减少交易成本，从而达到帕累托改进的目的；第二个视角是组织社会学。组织社会学的视角让我们明白组织的边界在医疗系统的运行机制中极为重要，目前医院改革中的许多问题就是涉及权利主体太多，组织边界不清，即各部门职能边界不清，重叠较多所引发的；第三个是公共财政学的视角。公共财政在各国医疗系统中都起着至关重要的作用，在中国也经历了一个由强到弱的过程，现阶段公共财政对医疗系统的作用主要体现在专项拨款和公共医疗服务支出上。
在梳理出我们的研究视角后，围绕社会主义市场经济的要求，一个体系性的制度框架必须从整体上加以建立，因为26年来改革已经为我们提供了众多好的和不好的经验，后期的改革实质是一个制度的整体性完善问题，而不再是“摸着石头过河”的单兵突击。必须强调的是，我们可能已经习惯于“摸着石头过河”实践思维，然而，也要具体问题要具体分析。众所周知，美国现代政治制度就是开国时从整体上设计出来的。美国政治精英当初并没有完全是“摸着石头过河”，而是针对当时高度发达的政治文明，适时地提出了自己的制度设计思想。当然，按照“阿罗不可能性定理”，我们不可能设计一个使所有人的偏好都满足的社会偏好函数，但我们可以进行制度的帕累托改进。从短期看，当前由于旧的制度约束，改革的难度或空间制约着整体性的推进，然而每一个短期所形成的长期变化趋势应当是理性的和符合我们目标要求的。
综上所述，医疗制度的“帕累托改进”而非“推倒重来”是我们的出发点，我们试图通过调查医疗改革中出现的具体问题，为下一步医疗改革提供一些具体的参考意见和思路。因此，我们确定了一下三种主要的研究方法：1、文献法，通过查阅文献来了解医疗系统的一般情况，譬如医疗系统的相关政策文献，法律规定等等；2、访谈法，访谈法有高端正式访谈和中层非正式访谈。前者主要是由区国资办出面沟通，作正式的安排，中层访谈主要是在正式访谈后的跟进访谈。主要是访谈医疗系统中层具体的管理层，技术层的干部；3、问卷法，问卷法主要用于调查人们对医疗系统改革的社会态度。本次调查共发放问卷1000份问卷，回收960份，总回收率为96%，有效问卷910份，有效率91%。
三、问题分析和对策建议
医疗卫生系统改革过程中既存在着合作博弈，也存在着非合作博弈。一般说来，对于任何单个的行为主体而言，只有在改革能够增进自身的预期私人收益，并取得最为有利的制度安排和权利界定时，才会产生对新制度安排的需求，从而支持、赞同和推行改革。在中国的26年改革中，既有微观主体的创新并取得政府的支持而推广的自下而上的改革，如安徽凤阳小岗村的联产承包责任制的改革，就获得了政府的支持而在全国推广。可以说，这种改革是合作式的博弈。但有些改革所产生的博弈是非合作的，所谓“上有政策，下有对策”说的就是这种情况。特别是在地方财政受限之下，医院和个人承担了太多非改革成本时。各政府机关及其他相关的多头权利主体之间的摩擦影响了新制度的效率，导致改革进入一种胶着的状态。从全国来说，医疗卫生系统的改革当前就是处于这样一种一边呐喊一边彷徨的境地。嘉定区医疗系统改革亦是如此。
1、调查中发现的主要问题及其分析
(1)医疗改革中涉及到诸多权利主体，存在着多头管理现象，从而导致了改革决策缓慢，改革成本扩大。从组织社会学角度来说，由于存在着多头管理，而管理的边界即各个部门的职能又难以清晰界定，重叠现象不可避免。这样就导致了不同权利主体即各个部门间的交易成本扩大了，与此同时各个部门主体与外界的交易成本也扩大了。在医疗系统过程中涉及到区政府、国资办、卫生局、审计部门、还有医院本身等众多权利主体。
(2)上热下冷，改革乏动力。始于1999年的这场医疗卫生改革，是由计划经济向市场经济过渡的一场体制变革，由于它触及到的医疗部门利益是负相关的，因此许多医院都缺乏根据市场和社会需求调整供给的主动性与自觉性，参与意识不强。访谈中深切感受到许多医院对改革所持的谨慎态度。改革所取得的成效主要还是依靠行政手段，改革缺乏动力的状况十分明显。职工对改革的态度如何呢，在我们的调查中，发现仅有33.0%是表态支持，如表1所示。
表1 南翔医院职工对医院改制的态度（资料来源：问卷调查）
频数
百分比
有效百分比
累积百分比
无效选项未做回答
130 14.3
14.3 14.3
有效选项 支持 300 33.0
33.0 47.3
反对 220 24.2
24.2 71.4
无所谓260 28.6
28.6100.0
Total 910100.0 100.0
改革缺乏动力主要原因是现有的医疗改革使广大职工承担了过多的改革成本。就嘉定区医疗系统来说，以南翔医院为例，经过调查，没有员工认为医院改革后员工收入增加了许多，仅6.6%的员工认为自己收入增加了一些，68.1%的员工认为减少了——奇怪的是，在我们对该院院长进行访谈时，他却说基本上没有变化，如表2所示。
表2 医院改革后职工的平均月收入调查（资料来源：问卷调查）
频数
百分比
有效百分比
累积百分比
无效选项未做回答 30 3.3
3.3
3.3
有效选项增加很多
0 0 0 3.3
增加一些 60 6.6
6.6
9.9
什么变化 200 22.0 22.0 31.9
减少了一些470 51.6 51.6 83.5
减少了很多150 16.5 16.5 100.0
Total 910100.0 100.0
(3)人事改革成为瓶颈。某医院某医生在接受访谈时毫不掩饰地说，医院其他任何改革都可以尝试，唯独人事分配制度改革不能轻易动，宁可等大家都改了我再改。这席话，道出了嘉定众多医疗机构改革的现状。目前，嘉定公立医疗机构在人事制度改革上几乎都遭遇“红灯”，没有很成功的范例，究其原因，关键是缺乏完善的卫生人才市场，人员往那里去的问题无法解决。由于国家对医疗机构人事改革作出明确规定，富余人员院内自行转岗分流，而医院富余人员过多，无岗可分流，又不能推向社会，只好留着不动。
在我们的问卷调查中，员工对医疗改革是否被裁员都比较关心，其中，初级员工比例最为高，达78.8%，如表3所示。
表3 职称*是否被裁员交叉表（资料来源：问卷调查）
是否被裁员
Total
非常关心
一般关心
无所谓
不关心
职称
30 201060
高级 30 301070
中级 110 7010
190
初级 410 8030
520
未定级 40 40
非专业技术人员 2010
30
Total 64020060
10 910
(4)改制时审计与评估的衔接存在问题。在改制工作中，审计与评估工作应该是相互配合的，按正常操作程序来讲，应该是先审计后评估，审计和评估工作的信息资料是相互有联系的，但实际上存在着走过场现象。从社会中介机构的角度来讲，改制审计、评估需要承担的风险较小，只要使改制单位满意就行，因此审计、评估往往就事论事，根据改制单位提供的材料依样画葫芦，即便看到问题，也会睁一眼、闭一眼。在访谈中，职工对医疗改革的公开性和合法性的存在着置疑态度。
(5)医疗系统改革与公共财政改革的相关性被忽视。国家为了解决“以药养医”问题，要求医疗机构实行“收支两条线”和“医药分家”。但这一措施是在医疗服务价格改革、卫生事业补助政策等配套改革尚未到位的前提下进行的，客观上造成了医院收入的减少（上缴结余中有10%用于统筹，不能返还），医院认为这对他们不足的医疗补偿是“雪上加霜”，因而在实施过程中千方百计找对策。在采访中发现，有的医院一方面仍保留门诊药房，同时在院内或医院附近设立零售药店，病人有些药品在门诊药房取，有些则在医师的指定下到零售药店取。这种做法并没有降低药费，不能制约医生与药品营销的直接经济利益联系。相反，病人抱怨药品的购买比以前更不方便了。从卫生部门统计的情况看，药品收支两条线管理改革实施一年来，许多医疗机构药品收入比例没有下降，相反，一些医院想尽法子多收费，结果还是“羊毛出在羊身上”。
出现上述现象的根本原因在于在医疗改革过程中忽略了公共财政。医疗系统改革与深化公共财政改革有着内在的联系，从宏观调控目标来看，公共财政改革为医疗系统改革提供前提条件，从优化资源配置来看，公共财政改革为医疗系统改革提供必要手段，从调节分配关系来看，公共财政改革为医疗系统改革理顺内部关系，从建立社会保障体系来看，公共财政改革为医疗系统改革创造外部条件。
现在国家财政补助只占医院收入很小的一部分（如图2所示）医院的生存与发展，主要依靠自身积累。随着我国以“产权清晰、职责分明、政企分开、管理科学”为主要特征的现代企业制度的建立，对于逐步走向市场的医院来说，实际上也带有了企业的色彩。医院的资产归国家所有，也就是归全体国民所有，国家将财产的管理权有条件的让渡给医院，形成医院财产使用权。怎样才能使得国家、集体、个人三者权益得到有效的保障？这需要公共财政做出相应的改革。
图2 上海市嘉定区医疗系统年预算总额
（资料来源：区卫生局，单位：万元）
2、对策和建议
(1)针对多头主体问题，有条件地推行法人治理结构，审慎推行会计委派制度。在我国目前国有产权制度功能没有完全到位，国有法人治理结构还不够健全，所有者权利“虚位”和运营者权利“越位”等问题还没有得到有效解决之前，医疗机构产权制度改革、规范医院运营行为，可以有条件地推行法人治理结构，审慎推行会计委派制度。
(2)进一步完善各项改制政策。从上面分析可以看出，现行政策中对改制工作影响最大的还是劳动关系和资产置换两个大的方面。兼顾整个事业单位改革的进程和时间形势的发展，必须保持政策的稳定性和灵活性，但也要及时加强调研，进一步完善配套的各项政策措施。
(3)加强对中介机构的监管力度。部分中介机构的有关人员受利益驱动有不负责任的现象，有关部门应严格要求，加强对审计、评估机构的管理，严格审查其审计、评估资质，认真核查审计、评估的结果，保证审计、评估的质量，杜绝走过场现象。
(4)让公共财政出席。针对医疗改革中的财政方面问题，我们需要调整财政补偿政策和机制。长期以来，我国公立医疗机构的经费补偿一般有三个来源。一是政府的财政补助；二是医疗服务收入；三是药品的差价收入。如果这三条补偿渠道能够相应地保持动态的平衡发展，保证医院有稳定的收入，就不至于出现上述问题。可多年来的改革情况是，政府的财政补助在逐渐减少，如表4所示。
表4 区卫生系统财政经费统计表（资料来源：区财政局，单位：万元）
年份
年预算总额 正常年度预算 专项预算
预算内预算外预算内预算外预算内预算外
2001
5172.30
1424.17
4981.40
1074.17190.00350.00
2002
6697.30
2506.93
6548.70
1259.73148.60
1247.20
2003
8574.36
1788.87
6709.00
1310.87
1865.36478.00
2004
9237.97
1955.27
7985.37
1668.27
1252.60287.00
2005
9295.02 8445.02 850.00
改革前是全额补助，改革后改为差额补助，差额补助比例又逐渐减少，现在又将定额补助改为定项补助。在政府财政补助逐渐减少的情况下绝大多数医院都转向药品销售利润上寻求补偿，即所谓“以药养医”，后来实行医药分开经营，医院销售药品的利润要上缴当地卫生行政部门或财政部门，由卫生行政部门或财政部门根据具体情况重新分配，这实际上是将药品差价收入这个补偿渠道也封堵得越来越窄了，剩下的一个补偿来源就是医疗服务收入。
2000年7月10日财政部、国家发展计划委员会和卫生部联合发布的《关于卫生事业补助政策的意见》明确规定：“基本医疗服务原则上通过收费补偿”，这与1997年1月中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》相比较，似乎是后退了一步，中央《决定》指出：“医疗机构的经常性支出通过提供服务取得部分补偿，……对人员经费给予一定的补助”。而三部委《意见》却将对医疗机构“人员经费给予一定比例的补助”一句取消了，将“通过服务取得部分补偿”改为“基本医疗服务原则上通过收费补偿”。时至今日，专项资金几乎成为嘉定区医疗系统公共财政预算中的唯一部分，如图3所示。
图3 上海市嘉定区医疗系统专项预算
（资料来源：区财政局，单位：万元）
中央《决定》发出时间还不到5年，而这5年国家财政收入又在大幅度的增长，为何政府对医疗机构的补助没有按比例增加却反而缩小呢？原因何在？我们认为，客观上，由于近几年财政体制在不断的改革，改革造成基层财政都相对较困难，主观上与有关部门正在逐渐淡化医疗服务事业“是政府施行一定福利政策的社会公益事业”的性质，促其向完全盈利化发展有关。因此需要更正这一错误政策倾向。
3、进一步思考
(1)“抓大放小”与“抓小放大”。对医疗卫生服务机构进行分类改革，形成多元化的服务提供主体是合理的选择。但在抓什么、放什么的问题上，有关改革政策的基本导向是“抓大放小”。笔者认为，这种思路存在重大缺陷。在医疗服务体系建设方面，要想充分保证医疗卫生服务的可及性，要想真正提高卫生投入的宏观效率，需要优先发展和政府确保的是初级医疗卫生服务机构，而不是那些三级以上的大型综合医院。从这个意义讲，可能“抓小放大”比“抓大放小”更为合理。嘉定区目前确立了政府集中力量办好1个区医疗中心和12所社区卫生服务中心，这个结构似乎较为合理，然而政府在真正的财政支持上并没有做好“抓小放大”。
(2)城镇医疗保险制度本身存在明显缺陷。现行医疗保险制度设计及相关配套措施没有解决对医疗服务提供者的行为约束问题，以至医疗服务费用仍无法控制。在这种情况下，维持资金平衡就成为医疗保险自身的难题。我们调查发现，绝大部分公立医院的院长的主要的事情之一是控制医保费用。一些医院的领导就直接跟我们说，由于医保的费用超额自己支付（以妇保医院为例，每月每人超出81元就需要医院支付），所以在医院财政资金每况愈下，医院的中心工作之一就是控制医保费用。
(3)计划经济时期医疗卫生事业的经验。计划经济时期，在整个经济发展水平相当低的情况下，通过有效的制度安排，中国用占CDP百分之三左右的卫生投入，大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，国民健康水平迅速提高，不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平，成绩十分显著，被一些国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作的典范。计划经济时期，中国之所以能够在医疗服务体系建设方面、在干预重点选择方面以及在费用保障机制发展方面取得突出成效，政府的主导作用是决定性因素。医疗卫生的投入以政府为主，医疗卫生资源在不同卫生领域以及不同群体间的分配由政府统一规划，具体服务的组织与管理也由政府按照严格的计划实施。从而保证了全国绝大多数居民都能够得到最低限度的医疗卫生服务，确保了中国人民健康水平的迅速提高。这些成绩的取得，说明中国当时的选择符合医疗卫生事业发展的基本要求和规律。
(4)“大病统筹”是否是医疗保障的重点。很多人的认为：大病由于治疗费用高，只能通过医疗保障制度来解决，小病则因治疗成本低可以由个人和家庭自行解决。这种思路看似合理，事实上却根本行不通。如果所有的大病问题都可以通过社会统筹来解决，则意味着公共筹资与个人筹资相结合的医疗保障制度可以解决所有人的所有医疗服务需求，这显然不符合中国的基本现实。按照这一思路进行制度设计，基本结果只能是以牺牲大部分人基本医疗需求来满足部分社会成员的大病保障需求，医疗卫生事业的公平性无法实现。另外，医疗卫生的理论和实践已经证明，很多疾病特别是部分大病的发生是无法抗拒的自然规律，对很多大病的治疗和控制是成本很高而效益却很低的，将保障目标定位为大病，也不符合效益原则。
(5)“合理返还”合理吗？众所周知，“实行医药分开核算、分别管理”是纠正多年来医疗体制中存在问题而提出的极为合理的运作模式。但由于“病入膏肓”，目前我国医疗机构对于药品收入的依赖性太大，以至于一下子拿掉药品收入许多医疗机构就会立刻垮掉，所以只能先实行药品收支两条线，即把“药品收支结余全部上缴卫生行政部门，纳入财政专户管理，合理返还”。然而药品收入本不是或不应该是医疗机构的劳动所得，而是药品生产和流通企业的劳动所得，根本不存在“补偿”或“返还”的问题。正确的做法是桥归桥，路归路，即把医疗机构不该拥有的全部收走，把医疗机构不该缺少的全部给它，这与“返还”的概念有着本质的区别，这才是名副其实的“收支两条线”。
(6)钱怎么给——政府所面对的新挑战。上海市医保局、嘉定区财政局根据医疗机构所承担的任务来确定拨款数额，这显然向合理化迈出了一大步，但如何准确考核医疗机构所承担的任务却不是一个简单的问题，比如在实行基本医疗保险后，病人可以任意挑选就医点，每个医疗机构单位时间内的业务量都将是很大变数，确切地说，实际完成业务的量只有医院自己最清楚。另外，医疗工作的特殊性决定其还有很多难以在短期内准确评定的内容，像疾病疗效、社会认可度、总体医疗水平的、人才培养和医学研究等等。
要使拨款发挥效能就必须认识到“规范财政拨款”不等于“旱涝保收”和“人人有份”，如果一些营利性医疗机构承担了非营利性医疗任务，政府就应该给予相应的资金支持，反之，如果一些非营利性医疗机构不能担负其职能，政府就不应该用纳税人的钱一直把它养下去。这样才能充分利用、调动全社会的卫生资源服务于民众。特别应该指出的是，政府必须彻底摒弃以“给政策”替代拨款的愚蠢做法，因为任何形式的“给政策”都将导致医疗机构捞钱的那只手合法化，其后果无异于“以药养医”。
四、结语
通过深入调查上海市嘉定区医疗改革进程，我们发现：嘉定区医疗改革存在的根本性弊端在于：一是计划经济体制下所形成多头权利主体的博弈使医疗改革处于一种胶着状态；一是忽略了财政改革对医疗系统的冲击，从而把医疗系统推向完全营利性之路。其结果就是人们通常所说的“看病难、吃药贵”。必须指出的是，目前有许多学者把我国“医疗改革基本上不成功”的原因的归结于市场化方向的问题，这其实是太武断了。试想，在市场经济体制下，作为市场经济的主体能避开市场化吗？这似乎是个常识。纵观世界各国的医疗模式，市场化问题从来没有引起过争论，争论的问题主要在于是营利性还是非营利性。譬如美国是个高度市场化的国家，其公立医院很少，但是在私立医院中，90%以上是非营利性的，在英国、德国、新加坡等在解决公共医疗时都确立了非营利性为主导方向。营利性与市场化是有区别的。与一般消费品不同，大部分的医疗卫生服务具有公共品或准公共品性质。具有公共品性质的服务是营利性市场主体干不了、干不好或不愿干的。同时，也是个人力量所无法左右的。营利性的改制方向导致了医疗服务资源在层次布局上向高端服务集中，在地域布局上向高购买力地区集中，从而使医疗卫生服务的可及性大大降低。在嘉定区大一点的和具有特色的医院拥有的高端服务设备数量已经达到了西方发达国家的水平，而镇一级的较差的医院目前维持生存都相当艰难。与此同时，医疗卫生服务机构及医务人员出于对营利目标和自身经济效益的追求，在医疗卫生干预重点的选择上，只将经济效益放在首位，出现了轻预防、重治疗，轻常见病、多发病、重大病，轻适宜技术、重高新技术的倾向。更为严重的是，一些医疗卫生服务机构基于牟利动机提供大量的过度服务，甚至不惜损害患者的健康。某医院考核科室一个关键标准就是经济效益。
上述事实告诉我们，医疗改革有一个值得注意的倾向，就是正在逐渐淡化医疗事业的公益性。政府想放弃自己的责任，企图通过鼓励创收来实现医疗服务机构的自负盈亏，就偏离了医疗卫生服务于社会的大目标。SARS所暴露的公共卫生危机以及其他诸多问题的出现已经充分显示出问题的严重性。因此，“中国医疗改革基本不成功”的问题不在于市场化而在于营利性，要进行医疗改革必须解决好两个问题：公平和效率两个大问题：在公平上我们坚持非营利性，在效率上我们坚持市场化——走市场化非营利性之路也许是未来中国医疗改革的必然选择。
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