范锦花 朱礼霞 赵绮
（江苏省无锡市无锡人民医院泌尿外科 江苏无锡 214002）
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2016）05-0214-02
输尿管阴道瘘多由医源性引起，如输尿管被钳夹、结扎，或输尿管本身血管受到损伤，损伤多发生于输尿管下段[1]。输尿管损伤后，可在局部形成尿外渗及尿性囊肿，术后数天到数周当漏尿聚积到一定程度时，穿破阴道残端经阴道流出而形成尿瘘[2]。失禁性皮炎（incontinence-associated dermatitis,IAD）是潮湿相关皮肤损伤的一种临床表现，是大便失禁和（或）小便失禁患者的普遍问题[3]。IAD是皮肤暴露于大小便中而引起的一种炎症，可伴有发红、水肿及含有澄清渗出物的水疱[3]。我科于2013年11月早期诊断并应用输尿管膀胱吻合术成功治疗1例输尿管阴道瘘合并失禁性皮炎的患者，经及早有针对性的皮肤护理干预后患者IAD完全愈合，现将其护理体会报告如下。
1.病例介绍
患者，女，55岁，因左卵巢囊肿术后39天，阴道漏尿3天入院。患者39天前因左卵巢囊肿在外院行腹腔镜下囊肿去除术，术后第五天出现腹痛，至本地另一家医院就诊，诊断为粘连性肠梗阻，于11月19日行手术治疗（具体不详），术后引流管引流液和导尿管尿量相同，于11月22日行尿路增强CT：左侧盆腔积液，含对比剂，考虑左输尿管术后损伤，尿液外渗。于次日行膀胱镜下左侧输尿管内支架置入术，置入失败，第二天起发现阴道漏尿，患者于11月29日来我院门诊就诊，门诊以“左输尿管损伤”收住入院。入科后查体：体温37.1℃，脉搏88次/min，呼吸14次/min，血压140/90mmHg，带入盆腔引流管、保留导尿管各1根，左、右臀部分别有5*12cm、8*12cm的IAD。入院后更换保留导尿管，仍有尿液漏出，遵医嘱予无菌纱布阴道填塞，10min取出纱布，纱布潮湿。11月30日协助医生予纱布塞入阴道内，将亚甲兰注射液注入盆腔引流管内，注入后立即见阴道内纱布变蓝，明确输尿管阴道瘘。患者主诉咳嗽，CT示：肺部感染。实验室检查：白细胞9.2*109/L，中性粒细胞0.76%，血红蛋白115g/L，尿常规：白细胞721.8/ul，白细胞酯酶++++，葡萄糖+。完善各项检查，肺炎及尿路感染控制后于12月5日在连硬麻醉下行剖腹探查+左侧输尿管膀胱吻合术，术中见左侧腹小肠与盆底粘连，左输尿管下段近膀胱处局部坏死样改变，修剪输尿管末端，于膀胱左侧顶部为吻合口，采用乳头法，行输尿管膀胱吻合术。术后带回留置导尿管及盆腔引流管各1根，予抗生素、止血、抑酸等治疗。肛周皮肤给予造口护肤粉及伤口保护膜应用，12月16日患者肛周失禁性皮炎完全消退，周围皮肤完整。肝功能各项指标正常，会阴部无潮湿，于12月20日出院，共住院22d。
2.护理难点与措施
2.1 心理护理
阴道瘘给患者带来身心痛苦，适时行疾病知识宣教、病情告知，引导患者及家属正确对待医源性损伤。耐心讲解治疗的目的是和患者、家属的愿望一致的，都是希望患者早日康复，摆脱漏尿带来的身心痛苦。由于患者短期内连续经历几次手术，再次接受手术，且担心手术仍不成功，一般顾虑很多，所以多与患者交谈，从情感上给予支持，帮助患者去掉思想顾虑，针对患者所提出的困惑及所存在的问题，进行详细的解答并通过个性化的护理干预及时解决患者目前存在的问题，使患者对医护人员产生信任感、安全感。其次，对患者的家属和亲友的心理指导也很重要。因为患者的心理变化受家属言行举止的影响，她们的精神寄托来源于家人的关怀和照顾。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆我们在做好与患者沟通的同时也向患者家属讲解了此手术的结果及术后的配合，同时让家属了解患者此段期间的心理变化及可能存在的顾虑，让其做好患者的思想工作并给与患者正向的支持，使其有一个轻松自在的环境，有利于疾病的康复。患者术后未有小便再次流出，态度比较乐观，在潮湿得到控制，每日进行皮肤的护理下，肛周IAD及伤口恢复较好。
2.2 皮肤护理
患者左、右臀部分别有5cm*12cm、8cm*12cm的失禁性皮炎，且阴道持续漏尿，肛门处始终处于潮湿状态，难以痊愈。造口护肤粉是水胶体皮肤保护剂，可促进炎症、糜烂、溃疡的愈合[4]。伤口保护膜由聚合物、增塑剂、载体溶剂HMDS组成，在皮肤表面喷洒后形成的无色透明膜，具有防水、防摩擦作用，氧气能渗透至膜下，膜下的水份和二氧化碳也能通过该膜挥发[5]，可有效保护会阴部皮肤，免受粪水的侵袭和损害，同时避免了频繁的冲洗或擦洗带来的机械性刺激。平时注意保持皮肤清洁，用温水初步清洁皮肤损害处，然后用生理盐水棉球清洗，皮肤晾干后，再将造口护肤粉均匀喷洒在皮炎处，待干30s，最后使用3M无痛保护膜局部喷，喷嘴与皮肤保持10cm距离，均匀喷洒在皮炎整个区域内。由于患者皮炎位于臀部，左、右臀部间皮肤相互接触，我们按照上述流程喷洒后，再分开臀部皮肤接触面后进行第二次喷洒，待保护膜完全干燥后，再恢复皮肤自然位置。使用造口护肤粉和伤口保护膜的频次视患者失禁及皮肤情况而定，一般每天l～3次。平时尽量使患者保持左右侧卧位，避免仰卧位，变换体位每2小时1次，防止摩擦皮肤，11d后患者肛周IAD完全消退，周围皮肤完整。
2.3 引流管的护理
（1）妥善固定。每一根引流管均要固定牢靠，防止扭曲、受压。引流袋上配有挂钩，可挂在床边，在翻身时要预先留出足够长度，防止牵拉引流管导致其滑脱。盆腔引流管管口贴近皮肤处，用胶布标识做好标记，每班交接观察引流管有无滑脱。（2）准确记录引流液色、质、量。每一班要准确记录统计，分别观察记录引流液流出物性状，外层敷料浸湿后应及时更换，引流管如无引流液引出，要检查管道是否被堵塞；如引流液为鲜红色血性，速度过快时应及时通知医师处理[6]。（3）防止感染。每6天更换一次抗反流引流袋[7]，注意无菌操作，防止逆行感染。留置尿管期间每日行会阴护理2次，使用碘伏棉球擦洗会阴，并观察会阴部有无破溃和感染症状，同时指导患者家属每日至少3次温水擦洗会阴部，保持会阴部清洁、干燥。鼓励病人多饮水，2000～3000ml/d，以保证足够的尿量，增加内冲洗引流作用[8]。
2.4 漏尿观察
术后观察阴道有无流出液，床单有无流出液浸湿，流出液的量与手术前比较的差别，将信息告知病人及家属，使其能有目的知道手术的效果，进而减轻焦虑感。患者术后未有尿液自阴道处流出，焦虑症状较术前明显减轻，提高患者的生活质量。
3.总结
输尿管阴道瘘的治疗原则是恢复正常排尿通路及保护患侧肾脏功能。输尿管阴道瘘的治疗方法包括输尿管置管术、输尿管膀胱再植术、输尿管膀胱瓣吻合术、输尿管-输尿管吻合术、肾造瘘术、肾切除术等[9]。具体选择应视输尿管损伤的时间、程度、患者的一般情况及患肾功能而定。本个案在早期外院膀胱镜下左侧输尿管内支架置入术失败后，来我院治疗，最后行左侧输尿管膀胱吻合术，术后15d患者痊愈出院。对于合并失禁性皮炎的患者，由于患者阴道处持续漏尿，我们不仅要做好肛周皮肤的保护，患者的心理护理更为重要。持续漏尿使患者身心痛苦，严重影响其生活质量，护理人员应多倾听患者的主诉，针对患者的顾虑做出合理的解释。此外，输尿管阴道瘘多为医源性损伤，要引导患者及家属正确对待，这样有利于重建患者战胜疾病的信心。患者经过22d的治疗与护理，肛周大面积的IAD完全愈合，阴道未有小便漏出，伤口完全愈合，未发生相关并发症，提高患者的满意度及其生活质量。
【参考文献】
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[8]曹伟新主编.李乐之副主编.外科护理学[M].第3版,北京:人民卫生出社.2002:459．
[9]乐杰.妇产科学.人民卫生出版社,2004:377-379．
论文作者:范锦花,朱礼霞,赵绮
论文发表刊物:《心理医生》2016年5期
论文发表时间:2016/8/4
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