（陕西省西安航天总医院放射科 陕西 西安 710100）
【摘要】目的：评价低场强MRI对膝关节隐匿性骨折的诊断价值。方法：选择40例膝关节外伤后一周内X线检查阴性但临床高度怀疑膝关节隐匿性骨折的患者进行低场强MRI检查。结果：40例患者，其中X线平片及CT扫描均未检出骨的阳性病变。MRI检出病变位于股骨或胫骨平台外侧髁为18例，位于股骨或胫骨平台内侧髁为11例，位于髁间嵴为11例；检出膝关节积液40例；25例患者均合并半月板后角1～2度损伤，另15例患者合并内外侧副韧带损伤。结论：MRI对于膝关节隐匿性骨折的诊断具有很高的价值及临床意义，能提高早期诊断率，对临床治疗方法选择及减少误诊及漏诊都具有重要的意义。
【关键词】磁共振成像；膝关节；隐匿性骨折；诊断
【中图分类号】R445.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）12-0082-02
膝关节隐匿性骨折是临床较常见的病变，由于X线检查的局限性，常规平片检查对膝关节隐匿性骨折往往难以做出准确的诊断[1]，漏诊及误诊率较高，影响了患者的愈合，也带来了医疗纠纷的隐患，近些年来，MRI检查因其具有的显示骨关节解剖细节且无骨伪影，可进行多参数成像等优点，已经广泛应用于膝关节隐匿性骨折的临床诊断，本文收集2014年我院膝关节隐匿性骨折患者40例，探讨低场MRI在膝关节隐匿性骨折诊断中的应用价值。
1.材料与方法
1.1 临床资料
收集2014年膝关节外伤行低场MRI检查的病例40例，男28例，女12例，年龄10～60岁，在1周内均有明确膝关节外伤史。全部患者行X线平片检查，部分行CT检查为10例。
1.2 检查方法??
使用西门子公司0.35T磁共振成像仪，膝关节表面线圈。扫描方式常规包括矢状面和冠状面自旋回波(SE)序列T1WI；矢状面梯度自旋回波(GRE)序列T2WI；矢状位脂肪抑制技术(STIR)序列(TR/TE：4000ms/24ms)；层厚4mm，间距4mm。
1.3 资料的分析和评估?
对所有病例的X线平片和MRI影像资料进行回顾性分析，观察膝关节周围骨，软组织及韧带软骨的异常改变，由3位高年资医师共同做出评估。
1.4 判断的标准??
参考相关国内外相关作者研究成果[1-2]，主要有以下3个标准：（1）有明确的外伤史及相应的临床症状；（2）常规平片检查未见明确骨折；（3）MRI图像上骨皮质及髓腔区T2WI可见片状或线样高信号，T1WI边界尚清低信号，PD/SPIR为片状高信号改变。
2.结果
2.2 发生部位?
40例患者，其中X线平片及CT扫描均未检出骨的阳性病变。MRI检出病变位于股骨或胫骨平台外侧髁为18例，位于股骨或胫骨平台内侧髁为11例，位于髁间嵴为11例；检出膝关节积液40例；25例患者均合并半月板后角1～2度损伤，另15例患者合并内外侧副韧带损伤。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
2.2 影像学表现?
隐性骨折在低场MRI表现为：T1WI序列上见由关节面向骨干走行的形态各异低信号区，有线状、条状、紊乱低信号，信号强度不均匀；与T1WI低信号改变相对应部位在T2WI上表现为相应形状的低信号，且部分低信号周围可见高信号水肿改变。STIR序列图像上病灶呈显著高信号，与信号被抑制的临近正常骨髓形成鲜明对比，分界也较T2WI成像更为清楚。
3.讨论
3.1 隐匿性骨折的分型?
隐匿性骨折又称微骨折，骨挫伤，是指骨小梁断裂和伴发的骨内出血或水肿，国外学者Terzidis等[3]认为，隐匿性骨折是指从弥漫性骨小梁损伤到局限性软骨下骨骨折，并可累及关节软骨的一系列损伤。好发于长骨骨端靠近关节位置，该位置是松质骨。该类型骨折大约占临床骨折疾病中的10%左右，导致病症的原因多与外力冲撞、骨质疏松有关。在对该类骨折程度进行评价时的依据为累及范围是否包括松质骨、关节、软骨等结构，主要分为三大类型。Ⅰ型患者为隐匿性的骨皮质下骨折；Ⅱ型患者累及骨皮质；Ⅲ型患者累及软骨，这种病症等级评价标准在我国骨科临床上应用较广。但最近几年有学者[5]提出了全新的评价标准，其以MRI扫描中序列信号异常进行分类，共分为两类，其一是骨内骨折；其二是创伤骨外骨折，由于低场MRI具有信号噪声低的优势，因此其在检查骨性病变时成像更准确，适合装有低场强机器的医院采用。
3.2 诊断及鉴别诊断??
从病理角度讨论隐性骨折，患者主要病变形式为骨小梁断裂，同时松质骨内部出现了不同程度的出血、血肿病变，但骨皮质无损伤表现，因此利用X线进行检查时还无法对衰竭系数产生影响。利用CT扫描的效果优于X线，其对骨皮质、软骨等组织的显像更好，但对于隐匿性的骨折显示存在局限性。由外力作用使骨髓局部充血，毛细血管床过渡灌注而致骨髓水肿，水肿时自由水增加，一系列骨组织局部的化学成份变化导致了MRI驰豫时间发生变化，产生MRI信号异常改变。膝关节隐匿性骨折的程度等级分类对于治疗该疾病具有明显的影响，王玮等人[7]提出了三等级治疗标准，第一等级患者骨髓组织存在挫伤性病变，如骨小梁断裂、骨髓血肿等；第二等级患者骨折病变累及软骨组织；第三等级患者骨折病变累及骨皮质。由于第一等级患者表面症状较轻，因此常被患者忽略，导致临床就诊者多以第二和第三等级居多。另外，膝关节部位的隐匿性骨折大多伴有半月板、韧带损伤，因此在临床治疗时还需要对骨折部位周围组织或结构进行检查，以免漏诊导致治疗时机延误。
另外需注意，虽然利用MRI技术能够有效地诊断膝关节部位隐匿性骨折，但还应该结合临床相似病历进行分析，从而找出其它病症与该来疾病的差别。在实际诊断时，如患者骨折只累及皮质、软骨，则其MRI信号的异常与软骨炎、骨梗死、骨髓局限性红骨髓化、单纯性隐匿性骨折等存在相似性，因此需要重点对患者的病史、临床症状、发病原因等进行综合考量。
3.3 MRI在隐性骨折诊断中的意义
膝关节是骨骼系统中受损率最高、结构最复杂的组织，患者因外伤导致骨折后会出现持续时间较长的疼痛感，而且下肢负重能力明显下降。如果此时利用常规CT检查并未发现关节处存在骨折指征，就应考虑为隐匿性骨折。此时不易让患者再多活动下肢关节，以免对膝关节周围组织造成二次损伤，并利用MRI进行检查。该技术对软组织的分辨能力较强，而且序列和参数较多，能清楚地显示膝关节隐性骨折的病变特点及严重程度，且其检查对患者安全，无辐射，因此，MRI检查对X线或CT检查不能解释的症状的患者是必须的，同时可作为定期随访的检查手段。
【参考文献】
[1] Mink JH,Deutsch AL.Occult cartilage and bone injuries of the knee:detection,classification,and assessment with MR imaging.[J].Radiology,1989,170:823.
[2]张素艳，桑雅荣，王绍义等.MRI对松质骨隐性骨折的诊断价值 中国CT和MRI杂志[J].2005，3(3).
[3] Terzidis IP,Christodoulou AG,Ploumis AL,et al.The appearance of kissing contusion in the autely injured knee in the athletes[J].Br J Sports Med,2004,38(5):592-596.
[4]阮新忠，徐海东，蔡志琴，等.膝关节隐性骨折MRI诊断[J].宁波医学，2000，12（10）：456-458
[5]孙刚，姜庆军，彭兆辉，等.膝关节隐匿性骨折的MRI诊断[J].医学影像学杂志，2008，18（5）：535-537.
[6]江浩.骨与关节MRI[M].上海：科学技术出版社，1999：1.
[7]王玮，崔光彬，秦越，等.膝关节急性隐匿性骨创伤的MRI分度标准[J].实用放射学杂志，2006，22（5）：559-562.
论文作者:张武
论文发表刊物:《医药前沿》2017年4月第12期
论文发表时间:2017/5/15
标签：膝关节论文; 患者论文; 性骨折论文; 信号论文; 软骨论文; 皮质论文; 损伤论文; 《医药前沿》2017年4月第12期论文;