解放军第107医院心胸外科 山东烟台 264000
摘要：目的：研究心脏刀刺伤救治效果。方法：此次研究对象为我院收治的8例心脏刀刺伤患者，病例选取时间为于2001年01月～2017年08月，所有心脏刀刺伤患者均使用手术治疗的方式进行治疗。结果：所有8例患者中，其中有一例在使用各种抢救措施均无效而导致死亡，其余7例均抢救成功并顺利出院。结论：在进行心脏刀刺伤的救治过程中，医护人员一定要严格按照相关救治标准进行治疗，准确掌握和把握就诊时间、诊断时间及抢救措施，提高心脏刀刺伤患者的急救效果，通过医护人员与患者之间的有效配合，提高了患者的救治率，值得进一步研究发展。
关键词：心脏刀刺伤；救治
心脏刀刺伤伤情紧急危重，伤者常因心包填塞和失血性休克而死亡。如果抢救及时正确，仍有80％以上的患者有获救的机会[1]。2001年01月～2017年08月笔者所在科治疗心脏刀刺伤8例，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组8例患者，其中男性7例，年龄16～42岁，女性1例，年龄45岁，平均27.5岁。受伤至就诊时间0.5～5h。来院时有1例血压测不清并意识障碍；6例血压50～80/30～40mmHg（1mmHg=0.133kPa），意识淡漠或烦躁不安；1例血压110/65 mmHg，意识清。刀刺伤口位于左胸5例，位于双侧前胸2例，位于剑突下方1例；单纯左心室刀刺伤2例，右心室伤4例，双心室伤1例，右心室、右心房伤1例；伴有肺刺伤4例；伴有膈肌刺伤1例；在急诊科发生心脏停搏1例，在手术室发生心脏停搏1例。
1.2手术方法
全麻气管插管后紧急开胸并行自体血回输，沿伤口一侧作前外侧切口经第4肋间进胸，找到心包伤口，纵向切开心包，吸出心包腔内积血，迅速找到心脏伤口，用左手食指或拇指轻压止血，然后用带垫片无创伤针线行间断褥式缝合止血，伴有肺损伤、膈肌损伤者一并行肺和膈肌修补，心包开窗引流，放置胸腔闭式引流，关胸。
2结果
本组1例右心室、右心房刀刺伤患者在急诊室发生心脏停搏，在急诊科紧急开胸手术，经切开心包，解除心包填塞，修补心脏伤口，心脏按压，电除颤等仍抢救无效死亡。其余7例均抢救成功，痊愈出院。
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3讨论
心脏刀刺伤是一种危及生命的严重创伤，其抢救成功与否，与心脏损伤程度、损伤部位、就诊时间、诊断时间及抢救措施是否得当有密切关系，尤其是及时诊断，果断手术在临床上更为重要。
3.1及时诊断
首先尽快掌握受伤过程，重点了解刀的形状、长度、受伤部位、有无休克及心包填塞的表现。如果是刀尖，长度>5cm，伤口位于心前区、剑突下，一定要警惕心脏刺伤的可能。临床表现：血压低、脉搏细速、出冷汗等休克症状；脉压差小，心音遥远，颈静脉怒张等心包填塞症状。但有时对刀刺伤位于心前区的患者，即使就诊时临床表现不明显，仍要警惕有心脏刺伤的可能。笔者遇到1例患者，被尖刀刺伤心前区，到当地医院就诊，血压、脉搏、呼吸均正常，诊断胸壁刀刺伤，给予清创缝合后回家，后出现脉搏细速、出冷汗、胸闷，回家后4 h又来笔者所在医院就诊，诊断心脏刀刺伤，予以开胸手术，术中发现右心室前壁1cm长、0.8cm深伤口，心包内积血约200ml，清除积血，缝合右心室伤口，术后患者痊愈出院。辅助检查包括：血常规、胸部X 线、心脏超声、胸部CT等，但有时检查会延误手术时机。笔者认为就心脏刀刺伤的诊断而言，临床表现的意义大于辅助检查，根据受伤部位，刀的形状、长度及伤者的临床表现，高度怀疑心脏刀刺伤的患者，尽量避免做一些花费时间较长且需要搬动患者的检查。床边行心脏超声检查，时间相对较短，而且不需搬动患者，临床上有一定意义。为争取抢救患者生命的黄金时间，只要患者有位于心前区的伤口，刀的形状为尖刀，就应立即送手术室进行手术探查。
3.2果断手术
心脏刀刺伤的治疗原则是解除心包填塞，控制出血，补充血容量，纠正休克。只要怀疑心脏刀刺伤，就应立即建立输液通道以补充血容量，心包填塞症状明显者，如果来不及手术，可先在床旁B超引导下行心包穿刺置管引流，既能确诊，又能避免心脏停搏，为手术争取时间。本组有1例心前区刀刺伤患者，血压50/30mmHg，心率140次/min，逐渐减慢至42次/min，心音遥远，床旁心脏超声示：心包填塞。立即在B超引导下行心包穿刺置管引流，引出血性液约200ml，血压升至80/50mmHg，心率降至110次/min。紧急送手术室予以开胸手术，挽救了患者生命。手术前一方面快速补液、输血并应用血管活性药物维持血压，另一方面进行手术准备，备好血液回收机，开胸后立即进行血液回收。手术切口的选择以显露方便、充分、开胸时间短、有利于缝合心脏伤口为原则，最佳手术径路是伤道侧胸腔的前外侧切口[2]。做法是先沿长伤口进行探查，如果伤及心脏，则以伤侧前外侧切口第4肋间进胸，暴露心脏好，有利于手术。手术的关键在于迅速解除心包填塞，找到心脏伤口，控制出血。开胸暴露心脏后，先找到心包伤口，剪开心包，清除心包内积血，找到心脏伤口，用食指压迫止血。心室伤口用带垫片无创缝线做褥式缝合，缝合深度应贯穿心室壁全层2/3以上。打结要轻柔，以避免造成心脏撕裂，致更大伤口，造成出血过多死亡[3]。心房伤口可钳夹后，行荷包缝合或连续缝合。如刀伤伤口附近有冠状动脉走行，应行冠状动脉下潜行褥式缝合，以避免缝合冠状动脉。冠状动脉远端分支损伤可予以结扎，若近端重要分支损伤，应尽量修补或行急诊冠状动脉搭桥术[4]。本组有1例患者在麻醉插管过程中，心脏停跳，立即紧急开胸，剪开心包，发现左室1.8cm长、1cm深伤口，解除心包填塞，拇指按压心脏伤口，将胸腔内积血用血液回收机回收后立即输回患者体内，按压心脏并除颤1次，心脏复跳，用2-0prolene滑线加垫片褥式缝合左室伤口。术后患者发生急性肾功能衰竭，无尿，应用床旁超滤治疗3 次，患者肾功能指标及尿量恢复正常，救治成功。本组病人死亡1例，在急诊科发生心脏停搏，紧急开胸，发现右心房、右心室伤口，予以缝合、心内按压、除颤均无效死亡。值得思考的是如果有条件能够及时建立体外循环，也许此患者生命有可能得到挽救。
参考文献：
[1]朱宪明，邱能庸.心脏刀刺伤外科治疗8例报告[J].中华创伤杂志，1995，11（2）：45.
[2]邹志田，徐建.心脏刀刺伤43例抢救诊断[J].中国胸心血管外科杂志，1995，2（1）：36.
[3]王建生，王骏，谢贞波，等.心脏刀刺伤外科治疗17例[J].武警医学，2007，18（1）：57.
[4]戴字林，李大伟，朱建强.16 例心脏刀刺伤的救治体会[J].医学信息，2010，23（8）：2867.
论文作者:胡晨虎,雷涛,沈利,王振,王健（通讯作者）
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第16期
论文发表时间:2018/8/7
标签：心脏论文; 心包论文; 患者论文; 伤口论文; 手术论文; 冠状动脉论文; 开胸论文; 《中国误诊学杂志》2018年第16期论文;