【摘要】 宫颈锥形切除术是保留患者生育功能的一种手术方式，对子宫颈癌前病变及子宫颈癌具有诊断及治疗作用，临床上常用的手术方式有子宫颈冷刀锥切术（CKC）及子宫颈环形电切除术（LEEP）。随着子宫颈癌前病变及子宫颈癌的年轻化趋势，越来越多的年轻妇女需要保留生育功能。保留患者生育功能的具体手术方式的选择、手术范围的掌控、手术与妊娠、术后残留的处理是目前的热点，本文就上述内容进行综述。
【关键词】 宫颈锥形切除术；CKC；LEEP；保留生育功能
【中图分类号】R711.74 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）26-0005-02
Research progress of cervical conization in fertility-sparing therapy
Yuan Fang, Zhao Zhigang, Chang Jun (Corresponding author)
Sichuan Provincial Hospital for Women and Children, Chengdu,Sichuan 610045, China
【Abstract】Cervical conization is one of surgical methods to preserve the reproductive function of patients.It has a diagnostic and therapeutic effect on cervical precancerous lesions and cervical cancer.The commonly used surgical methods include cervical cold knife conization (CKC) and cervical ring electrosurgical resection (LEEP).With the prevalence of cervical precancerous lesions and cervical cancer, more and more young women need to retain fertility.However,the choice of specific surgical methods to preserve the reproductive function of patients,the control of the scope of surgery,surgery and pregnancy, postoperative residual treatment are the current hot spots.This article reviews the above situation.
【Key words】Cervical conization; CKC; LEEP; Fertility
宫颈癌是女性最常见的妇科恶性肿瘤之一，严重危害广大妇女的健康。目前，有效筛查和正确处理宫颈癌前病变和宫颈癌是防治宫颈癌的重心，在“二胎”政策下，保留生育功能成为广大妇女的重要意愿。现就对子宫颈锥形切除术在防治高级别宫颈上皮内瘤变和宫颈癌中保留妇女生育功能的研究情况进行综述。
1.保留生育功能手术适应症
1.1 子宫颈癌前病变
综合2017年“中国子宫颈癌筛查及异常管理相关问题专家共识”和《子宫颈癌综合防控指南》的内容，总结子宫颈锥形切除术可用于以下情况：组织病理学确诊的HSIL（即宫颈高级别病变，包括既往三级分类法的CIN2、CIN2,3、CIN3、CIN2/P16(+)）；组织病理学为HSIL，但宫颈转化区为3型的需进行宫颈锥切术；HSIL治疗后病变持续存在或复发；存在细胞学、阴道镜与组织病理学诊断不一致时；子宫颈管搔刮（ECC）取材阳性；HSIL的任何部位位于颈管内，需进一步进行组织学评价时；细胞学或阴道镜提示可疑浸润癌，但阴道镜下活检组织病理学未证实；阴道镜活检组织病理学可疑浸润癌；对于21～24岁青年女性，细胞病理学为HSIL，组织病理学确诊为CIN3的需行宫颈锥切术，若组织病理学未确诊是CIN3的HSIL，而宫颈转化区为3型者也需行宫颈锥切术；妊娠期妇女若组织病理学为HSIL，需每10～12周复查细胞学检查和阴道镜检查，一旦可疑浸润癌需行宫颈锥切术，若无浸润癌产后6～8周复查，复查结果若大于或等于CIN2级需行宫颈锥切术。细胞学或阴道镜活检组织病理学提示子宫颈原位腺癌（AIS），患者有生育要求，可行子宫颈锥形切除术，若切缘存在CIN或AIS病变时，建议重复性切除。
1.2 子宫颈癌
2018年美国国立综合癌症网络（NCCN）发布的《2018年子宫颈癌临床实践指南》指出，子宫颈锥形切除术，尤其是冷刀锥切术是宫颈微小浸润癌，即宫颈癌ⅠA1期无淋巴脉管侵润者和ⅠA1期伴淋巴脉管侵润者保留生育功能的首选方法，但宫颈癌ⅠA1期伴淋巴脉管侵润者需加腹腔镜下盆腔前哨淋巴结显像（SLN显影）或盆腔淋巴结切除，且不推荐用于小细胞、胃型腺癌和恶性腺瘤（微腺瘤癌）三种病理类型，也不推荐用于伴有高危和中危因素患者。
2.保留生育功能手术的研究
2.1 手术方式的选择
宫颈锥切术包括宫颈冷刀锥切术（CKC）、宫颈环形电切除术（LEEP）或大环电切(LLETZ)、激光锥切术等，目前临床应用最多的是CKC和LEEP术。从1989年至今，众多研究发现LEEP具有手术时间短、出血少、操作简单、创伤小等优点而广泛应用于妇科临床，两者均能诊断及治疗宫颈病变且保留子宫。对于需保留生育功能的患者来说，如何在CKC和LEEP手术之间做出选择是较困难的事情。既往多家研究表明宫颈锥切术，包括CKC和LEEP手术与患者的胎膜早破、早产、流产、低出生体重儿等不良妊娠结局存在联系，但具体影响尚未确定。有meta分析表明，LEEP术后对不良妊娠结局的影响小于CKC术后，其危险度低于CKC，是相对安全的治疗方式。El-Nashar S A等人[1]的观点是：对于阴道镜检查满意的CIN妇女，LEEP可能是一种可替代CKC的方法，尤其是那些对减少产科并发症的重视程度相对较高，对及时控制疾病的重视程度相对较低的生育期年轻妇女。然而，如果疾病控制优先于产科结局，CKC可能更可取。在LEEP之后，需要仔细、密切的随访，以便及时发现和治疗持续性或复发性疾病；如果CKC是首选的，早期和严密的产科监测是必要的。
CKC和LEEP均有各自的优缺点，CKC与LEEP相比虽然操作稍复杂，手术时间较长，术后并发症发生率相对较多等，其切缘阴性率较高，病变持续性和复发率较低。因此，对于临床医生，宫颈癌前病变和早期宫颈癌行LEEP和CKC之间的选择，并非是技术上的选择，而是让病人根据自己的情况和偏好，对每一种方法的相对优点作出判断后进行的选择，但对于早期宫颈癌行CKC手术进行保留生育功能，可能更可取。无论何种选择，患者术后密切的随访和妊娠后的严密产科监护均是重要的。
2.2 手术范围的研究
既往多家研究表明宫颈锥切的深度、宽度及切除的体积与早产有关系，且存在“剂量-反应效应”，即宫颈切除越多，不良妊娠结局风险越大。Maria Kyrgiou[2]通过系统回顾和meta分析表明宫颈锥切术会增加早产的风险，且早产的风险随着圆锥深度的增加而增加。因此，病灶切除和良好妊娠结局之间如何才能达到平衡，是目前研究的重点。近期Gatta L A [3]表明：宫颈切除深度大于10至12毫米与早产风险增加有关。土耳其的多中心队列研究[4]也有相似的结论，他们表明，对于没有任何早产高危因素的妇女，切除宫颈组织的高度在12.6±5.4mm和体积在2.35±2.27cm3时不会增加早产的风险，这些妇女如果没有其它早产的危险因素，足月分娩是最有可能的。近期的研究与既往研究存在出入，是因为既往研究忽略了宫颈的再生能力。宫颈切除术后的再生能力来源于宫颈管的储备细胞（也称上皮修复细胞）和基质修复细胞。因此，在一定范围内切除宫颈组织，通过宫颈组织的再生修复能力，不会增加产科的不良妊娠结局。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆一个意大利的多中心前瞻性研究[5]表明，在锥切长度为12.2±4.3mm（占宫颈总长度的43.5±17.3%），锥切体积为2.6±1.9 cm3（占宫颈总体积的20.2±16.8%）时，术后6月宫颈长度的再生为89.5%±6.3%，宫颈体积的再生为86.3%±13.2%，研究得出结论，宫颈锥切术后的再生与锥切的长度有显著负相关性，与宫颈锥切的体积及切除体积占总宫颈体积的百分率和病人的年龄无明显关系。具有生育要求的妇女，在进行宫颈锥切前，需进行充分的阴道镜评估，了解宫颈转化区的类型，病变的范围，在保证疾病安全性的前提下尽量减少对正常组织的切除，增加宫颈再生能力，从而减少不良妊娠结局的风险。最近一篇文章通过对宫颈上皮内瘤变、原位癌或Ia1期微小浸润癌患者的宫颈锥切大小和切缘进行研究后发现，没有适用于所有病人的最佳锥深，每个病人的宫颈大小、年龄和宫颈转化区类型不同，宫颈锥切的大小应该个体化[6]。
保留生育功能的宫颈锥切手术应个体化。根据患者的宫颈大小、病变范围、宫颈转化区的不同，在阴道镜的辅助下进行不同范围的宫颈锥切，尽量在切除病变的前提下保留最多的正常宫颈组织，提高宫颈的再生恢复能力，降低患者不良妊娠结局的风险。然而，每个患者宫颈情况不同，其再生能力不同，适合所有患者的锥切范围和良好妊娠结局之间的平衡难以达到。希望以后的研究可以针对不同地区，不同人种，不同年龄阶段进行，从而找到适合不同人群的宫颈锥切范围和良好妊娠结局之间的相对平衡点。
3.手术与妊娠
从理论上分析，宫颈锥切术可能增加宫颈粘连、影响宫颈的解剖结构，从而影响受孕，但国内外多家研究均表明宫颈锥切术不会影响患者的生育能力，且术后6月及之后可妊娠。有meta分析表明，CIN治疗后并不会对患者的生育能力产生不利影响，甚至有研究者提出CIN治疗后妊娠率增加的观点，这种现象可能是因为患者治疗后妊娠意愿增加所致。
宫颈锥切术与不良妊娠结局，如早产、胎膜早破、低出生体重、剖宫产等发生几率的相关性尚未明确，但多家研究支持宫颈锥切术增加早产风险。“2014年早产的临床诊断与治疗指南”中已经明确指出有宫颈锥切术病史的妇女是早产的高危人群，其早产的风险增加。2016年贺晶团队[7]提出既往有宫颈锥切术病史的孕妇早产的发生风险明显增加，宫颈锥切术后妊娠中期宫颈管长度可能缩短，但这种缩短并不能完全解释锥切术与早产之间的联系，即使锥切术后孕中期子宫颈管长度正常，孕妇的早产风险依然增加。由此可见，锥切术后早产风险的增加并非单因素所致，可能存在多个因素综合作用。Maria Kyrgiou[8]表明，患有CIN的妇女具有较高的早产基础风险，切除治疗进一步增加了这一风险。也许CIN的病因，HPV的感染可能也是导致早产的一个因素。本综述表明，宫颈锥切术后孕妇的不良妊娠结局并非是单一因素所致，可能存在多个因素综合作用，这可能也是至今未探明宫颈锥切术与不良妊娠结局关系的重要原因，但这一观点需要进一步的研究来证实，并且需进一步证实不同因素与妊娠结局之间的关系。
4.病变残留复发及处理
有生育要求妇女在进行宫颈锥切时相对保守，这可能提高了病变残留的风险。刘莉等人对1502名LEEP锥切术后的妇女进行研究发现，子宫颈HSIL患者行LEEP锥切术后存在病灶残留情况（残留率3.20％）；高龄(≥50岁)、切缘阳性尤其是内切缘阳性、术后TCT检查异常是术后病灶残留的危险因素，他们提出阴道镜下子宫颈活检和(或)ECC对于发现LEEP锥切术后HSIL病灶残留、疾病进展具有不可或缺的价值[9]。对于宫颈上皮内瘤变进行宫颈锥切术后如发现病变残留或复发，且排除宫颈浸润癌可再次进行宫颈锥切术，再次手术推荐宫颈冷刀锥切术，但再次手术后不良妊娠结局的风险可能会提高。
Chatchotikawong,Usanee等[10]对宫颈癌IA到IB1进行研究发现宫颈锥切术后，残留的高级别CIN和侵袭性病变的发生率分别为22.7%和39.4%，并提出35岁以上、绝经、有临床症状、切缘有疾病或癌、宫颈内切缘疾病、Figo分期与后续手术标本残存癌的发生率显著相关，他们鼓励35岁以上的妇女在手术后继续手术，如果超过35岁仍然有生育要求，他们强烈建议对宫颈锥切术后病变的残留和不良妊娠结局进行严格的咨询。早期宫颈癌行保留生育功能的宫颈锥切术后，如发现宫颈边缘有CIN或癌时不能进行随访，需再次手术，否则疾病残留和进展的风险很大。对于残留病变是CIN时，经患者充分咨询与考虑，可再次行保留生育功能的宫颈冷刀锥切术、单纯宫颈切除术或广泛宫颈切除术；如残留病变是癌，不推荐再次行保留生育功能的手术。
【参考文献】
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[10] Chatchotikawong U,Ruengkhachorn I, Leelaphatanadit C.Residual disease following conization of women with stage IA-IB1 cervical carcinoma in a high incidence region.[J].Asian Pacific Journal of Cancer Prevention Apjcp,2014,15(17):7383-7.
论文作者:袁芳,赵志刚,常军（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2019年26期
论文发表时间:2019/10/31
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