在去行政化与再行政化之间摇摆——十七城市公立医院改革调查，本文主要内容关键词为：再行论文,化与论文,行政论文,医院论文,城市论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
如果公立医院的改革不落实，所有公立医院依然陷入行政协调的泥潭而无力自拔，整个医药卫生体制的改革就不可能成功
2010年2月21日，《关于公立医院改革试点的指导意见》(以下简称《指导意见》)出台，公立医院改革试点工作正式启动，鞍山、七台河、上海、镇江、芜湖、马鞍山、厦门、潍坊、洛阳、鄂州、株洲、深圳、遵义、昆明、宝鸡、西宁、北京(北京2011年补增)等17个城市先后被确定为改革试点城市。
中国经济体制改革研究会公共政策研究部医改课题组自2010年下半年开始，除了收集17个城市有关公立医院改革的实施配套政策，还陆续实地调研了马鞍山、芜湖、镇江、潍坊、深圳、厦门、宝鸡、洛阳、昆明、上海、鄂州、北京等12个试点城市，形成了长达5万多字的调研报告。本文于此摘要编发，以飨读者。
行政型市场化：我国公立医院的基本特点
公立医院的组织和制度模式处于“行政型市场化”或“行政性商业化”的状态。“市场化”或“商业化”，是因为公立医院的总收入主要来源于收费，即官方统计上的“业务收入”，政府投入占比全国平均不足一成。“行政型”，是因为公立医院的“市场化”运行，方方面面都受到行政性协调机制的制约，呈现“伪市场化”的特征。“行政型市场化”的核心特征之一，在于公立医疗机构中绝大多数医疗服务项目的价格和大部分常用药品的价格(最高零售限价、中标价和利润加成)由政府来确定。而且，政府对包括县级在内的所有公立医院实施药品加成管制，即规定其药品出售的最高加成率不得超过15％。在这一背景下，公立医院医药费用上涨幅度在过去的20多年一直很高。据统计，卫生部门所属综合医院的次均门诊费用和次均住院费用，在2010年达到173.80元和6525.60元。如果将这些医院1990年的次均门诊费用和次均住院费用分别定为1，然后计算历年费用的增幅，并且与同期城乡民众收入的增长幅度加以比较，结果相当惊人。在卫生部门所属的综合医院中，2010年人次均门诊费用和次均住院费用分别是1990年的15.9倍和13.8倍，而2010年城乡民众的收入仅为1990年的12.7倍和8.6倍。医药费用上涨幅度远远超过民众收入的增长幅度。尽管存在技术进步、疾病谱系转变、人口老年化等推动医疗费用上涨的合理因素，供方诱导过度消费(俗称“过度医疗”，尤其是“过度用药”)正是卫生总费用快速增长的重大因素。
公立医院自2004年以来就不足医院总数的一半，且逐年持续下降，但是，其床位和卫生技术人员的拥有率一直保持在相当高的水平(如表1)，多年来稳定在73％-80％。公立医院的业务收入占所有医院业务收入总额的比重，在2004年曾经高达98.5％，2007年大幅下降近10％，此后历年仍然保持在86％左右。显然，如果公立医院的改革不落实，所有公立医院依然陷入行政协调的泥潭而无力自拔，整个医药卫生体制的改革就不可能成功。
试点城市的公立医院改革情况
17个试点城市在管办分开、组织模式、政府投入、人事制度、价格制度等五个方面进行了积极程度不一的探索，主要情况如下：
(一)“管办分开”
在探索“管办分开”的有效形式上，《指导意见》规定，“有条件的地区可以设立专门的机构，负责公立医院的资产管理、财务监管和医院主要负责人的聘任，建立协调、统一、高效的公立医院管理体制。”在各试点城市制定的公立医院改革试点实施方案中，80％以上的试点城市准备建立公立医院管理机构。在未建立专门公立医院管理机构的试点城市，依然保持现有管办不分的格局。计划建立公立医院管理机构的试点城市有两种模式：即“管办分开又分家”和“管办分开不分家”模式。具体情况如下一
1.保持“管办不分”模式：镇江、宝鸡、西宁三个城市未建立专门的公立医院管理机构，维持原有管办不分的格局。镇江自2009年开始建立康复集团与江滨集团两大医疗集团，康复集团旗下大部分是公立医院。
2.“管办分开不分家”模式：北京、七台河、潍坊、洛阳、鄂州、株洲、遵义、深圳等八个试点城市建立了公立医院管理机构，卫生行政部门对公立医院管理机构的介入程度较深，可概括为“管办分开不分家”。
3.“管办分开又分家”模式：鞍山、上海、芜湖、马鞍山、厦门、昆明等六个城市建立了完全独立于卫生行政部门之外的公立医院管理机构，代表政府履行公立医院出资人职责。其中又有两种不同的实现方式。一是管办分开又分家，分家之后管理机构走向行政化。鞍山、芜湖、厦门建立的均是由政府直接领导，与卫生行政部门平级或级别略低的公立医院管理行政机构。二是管办分开又分家，分家之后法人化。上海最早践行了这一做法。
2005年9月，上海市成立申康医院发展中心(以下简称“申康中心”)，这为市政府设立的独立事业单位法人，履行办医职能。上海市卫生局就从办医职能中脱离出来实现卫生全行业监管。马鞍山在2008年整合市属五家公立医院资源，组建“市立医疗集团”，代表市政府统一管理旗下公立医院的人、财、物，目前已形成了市立医疗集团、所属医院和市卫生局“三权分置”下“管办分开”的局面。昆明市2010年组建了独立于卫生行政部门的医院发展中心，将所有市属公立医院组建成一个集团，中心全权负责集团内各公立医院人、财、物的配置，行使自主经营权。医院发展中心其实是昆明市医疗投资公司的又一称呼，具有企业化的特征。
(二)公立医院的法人治理结构
《指导意见》明确提出各地建立公立医院法人治理结构。这至少应包括三部分：理事会、医院执行层、监事会。
在各个试点城市，公立医院的组织模式主要有三种类型：一种是建立相对完整的法人治理结构；一种是法人治理结构不完整；一种是法人治理结构未提及。
1.建立相对完整的法人治理结构：上海、镇江、马鞍山、厦门、洛阳、鄂州、株洲、昆明等八个试点城市在制度安排上建立了相对完整的法人治理机构。按照是否实现管办分开，可分为下述两类：一类是行政化管理的法人治理结构。洛阳、鄂州、株洲均是在卫生局领导下设立公立医院理事会、监事会、执行层，实行理事会领导下的院长负责制。镇江是在卫生局领导下设立康复医疗集团理事会、监事会、执行层，集团内各公立医院不再重新建立法人治理结构，集团实行集团理事会领导下的集团院长负责制。
另一类是去行政管理的法人治理结构。上海、马鞍山、厦门均是由独立于卫生行政部门之外的公立医院管理机构负责建构公立医院法人治理结构。这些城市或在每一家公立医院，或在公立医院集团层级上建立相对完整的法人治理结构。昆明市建立了企业化运作的医院管理中心，以投资人的身份管理其下公立医院。
2.法人治理结构不完整：鞍山、芜湖两市已经建立了独立于卫生系统的公立医院管理机构，但并未建立起以理事会为核心的法人治理结构，也未能充分落实公立医院自主经营权。
3.法人治理结构未提及：北京、七台河、潍坊、深圳、遵义、宝鸡、西宁等七个城市的公立医院组织模式均未明确建立法人治理结构，组织模式与改革前并无变化。
另外，个别试点城市开展了公立医院民营化试点。2008年，昆明市政府确定了以促进多元化办医为核心的新医改思路，并渐进推动部分市级公立医院实施股份制改造，以期提升竞争力。2011年年初，洛阳市开始将精神卫生等专科医院之外的全部11家市属公立医院实施股份制改造，或者是股份合作制，或者是员工持股制。
(三)政府的投入方式
医改方案规定，“新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障。”《指导意见》也明确提出要“加大政府投入”，用于“基本建设和设备购置、扶持重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损补贴、承担的公共卫生服务任务补助等方面”。
各试点城市对公立医疗机构的投入主要有两种方式：一是依照卫生行政渠道补助公立医院的旧有模式，即通过行政化手段“补供方”；二是通过项目竞争购买服务，即通过去行政化的手段实现“补供方”。
各试点城市在政府投入方式上的路径选择如下一。
1.关于投入规模：镇江、厦门、株洲在其试点方案中均规定：“确保对公立医院的投入每年增长幅度高于经常性财政支出增长幅度”。
2.关于财政投入方式：镇江、潍坊明确采取政府购买服务或建立公立医院发展专项基金的形式，按照公立医院实际提供的服务项目数量和质量给予补偿，提高财政投入效率。鞍山、芜湖、厦门、洛阳、鄂州、宝鸡、西宁等七个城市依旧沿袭了原有的财政投入方式，即按照传统的经常性投入、项目投入、其他投入或奖励投入等方式补助公立医院。七台河、上海、马鞍山、株洲、遵义、昆明等六个城市并未明确公立医院的财政投入方式，它们或按照《指导意见》的表述规定财政投入使用范围，或只提出购买公共卫生服务，未提及如何补助公立医院。深圳市未明确政府对公立医院的财政投入方式，仅提出“各部门尽快制定和落实《完善政府卫生投入政策的实施方案》”，但在方案中明确提出，“积极探索建立通过医疗保险基金直接补需方的机制”。
此外，芜湖、宝鸡两市在方案中提出，“政府不再直接投资新建公立医院”，昆明市也有类似的倾向，这反映出试点城市政府部门在公共服务提供(特别是医疗服务)上的观念转变，即从原有的政府直接提供模式，转向了新公共管理下的政府主导加社会提供模式。
(四)人事制度的改革模式
目前，各试点城市的医院院长大多由政府部门指派，还未充分落实公立医院法人治理结构下理事会的各项权责。在医院内部其他人事制度安排上，各试点城市采用两种不同的人事管理模式：一是全员劳动合同制，院长有权决定医院的人员任免，医院拥有充分的用人自主权。注册医师可以多点执业、自由流动；二是旧有的行政化人事编制管理模式，医院人员聘任与解雇权掌握在卫生行政部门、人事和编制部门，医院无用人自主权。
1.关于多点执业：共有11个城市对此有所提及，其中，鞍山、七台河、镇江、深圳明确要建立此项制度，厦门、潍坊、鄂州、宝鸡仅模糊地提出要“探索”或“推进”。目前，全国各地普遍执行“双批准制度”，唯有昆明市的“多点执业试点”稍微宽松一点，建立了当地卫生行政部门单独批准的制度，即副主任及以上级别的医师只要向卫生局提出申请，便可获得三个地方的执业许可。
2.关于人员流动：厦门、宝鸡两市均建立了市级卫生人才中心，规定全市新增医务人员档案将直接由中心托管；对档案在医院的医务人员，宝鸡规定可以在职称评至“副高”时将档案托管至人才中心。这样就方便了医务人员在不同级别、不同所有制医院之间的自由流动，有利于整合医疗资源。在建立了医疗集团的镇江、芜湖、马鞍山，凡是以“紧密型”(即人、财、物统归集团管理)组织的医疗集团内部，基本能够实现医务人员的集团内自由流动。
3.关于人员聘任和岗位管理：七台河、镇江、芜湖、厦门、潍坊、洛阳、鄂州、株洲、深圳、昆明、宝鸡、西宁等12个城市的方案明确提出了相应要求，即同现有员工签订2-5年不等的劳动合同，合同到期后是否续签视员工表现决定。同时，以岗位管理代替编制管理，编制仅仅成为政府财政投入的一个参照依据，增加医院的用人自主权。马鞍山方案中未提及是否实行全员聘用。鞍山、遵义两市公立医院的人事权依然掌握在卫生局、编办等行政部门手中。
(五)在价格制度方面
《指导意见》规定，“逐步取消药品加成政策，对公立医院由此而减少的合理收入，采取增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准等措施，通过医疗保障基金支付和增加政府投入等途径予以补偿。也可以对医院销售药品开展差别加价试点，引导医院合理用药。”
除北京、上海、株洲，其他试点城市的公立医院改革试点方案均提出取消药品加成，但是，所有城市均未表示要执行差别加价或取消加价限制，而是通过财政或医保补偿来弥补公立医院取消药品加成后的损失。
通过以上对比分析，我们发现，很多试点城市均在去行政化与再行政化之间摇摆(见表2)，这与《指导意见》本身方向就不甚明确有直接关系。
进一步推进公立医院改革的政策建议
关于公立医院改革的未来方向，医改“十二五”规划中有较明确的阐述：“(四)推进政事分开、管办分开。强化卫生行政部门规划、准入、监管等全行业管理职能。研究探索采取设立专门管理机构等多种形式确定政府办医机构，由其履行政府举办公立医院的职能，负责公立医院的资产管理、财务监管、绩效考核和医院主要负责人的任用。各级卫生行政部门负责人不得兼任公立医院领导职务，逐步取消公立医院行政级别。(五)建立现代医院管理制度。探索建立理事会等多种形式的公立医院法人治理结构，明确理事会与院长职责，公立医院功能定位、发展规划、重大投资等权力由政府办医机构或理事会行使。建立院长负责制和任期目标责任考核制度，落实公立医院用人自主权，实行按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，推进公立医院医务人员养老等社会保障服务社会化。院长及医院管理层薪酬由政府办医机构或授权理事会确定。完善公立医院财务核算制度，加强费用核算和控制。”
从前述试点城市的改革进展看，落实上述规划要求，还需要继续深化“去行政化”的改革。为此，我们提出并强调如下五个方面更具体、更可行的政策建议：
(一)切实落实“政事分开、管办分开”的医改原则
“政事分开”，即将承担行政与监管职能的政府行政机构与承担服务职能的事业单位分开；“管办分开”，即将服务的监管者与承办者分开。这两个相互补充相互强化的原则，是事业单位改革的总原则，也是公立医院改革的总原则。本质上，“政企分开、管办分开”意味着公共信托制度的建立，核心是政府与公立医院理事会订立一整套精致的信托契约。合乎逻辑的改革措施必须从机构改革入手。具体改革路径如下：
1、在各级政府的国有资产委员会中设立“非营利性国有资产部”，行使政府对所有事业单位国有资产的管辖权。
2、公立医院数量较多、资产较为雄厚的地方，可以考虑建立专门的公立医院管理机构，行使政府办医职能。
3、明确卫生行政部门行使医疗卫生事业全行业“监管者”的职能，合理解决政府在公立医院监管和发展上的错位、越位和不到位问题。
这些改革措施的出台和落实，涉及卫生行政部门的机构改革和职能调整。刚刚完成的“卫生大部制”改革，重心在于卫生行政部门和计划生育行政部门的合并，极少涉及医疗领域中政府机构改革和职能调整。换言之，2009年国家医改方案中的“政事分开、管办分开”总原则，依然有待落实。
(二)完善公立医院法人治理结构
各级政府着手建立现代医院法人治理结构的制度框架，积极探索以理事会为主要形式、责任清晰、分工明确的法人治理模式，真正落实公立医院法人地位，明确所有者和管理者的责、权、利，形成合理有效的决策、执行、监督相互制衡的机制。实际上，法人治理结构的建立就是公共信托契约制度化的过程。
理事会制度建设的关键路径如下：
1、政府主导医院章程的制定。各地新设置的公立医院管理机构，作为医院投资方或者举办方，应该在医院章程的制定上扮演主导性角色。公立医院章程的制定应公开征求意见，保持公开透明，有利于法人治理结构的正常运行。
2、理事会的构成：利益相关者治理。医院章程的主要内容就是明确理事会成员构成及其更迭的规则。作为非营利性组织，理事会由多元的利益相关者组成，重要利益相关者应包括投资方(即政府)、从业者、消费者或公众、供货商等。
3、政府理事的提名和聘用。“政府理事”的提名和聘用程序理应在医院章程中加以明确。各地新设的公立医院管理机构可以直接提名并派遣其工作人员兼任公立医院的理事，也可以公开招聘社会人士到公立医院理事会中担任“政府理事”。
4、员工理事提名和聘用的民主机制。公立医院理事会中还应该有员工理事，其提名和产生程序应该在医院章程中载明。公立医院的工会和职工代表大会应在这一程序中占据重要位置。
5、管理层的公开聘用制。医院的管理人员，尤其是院长、财务总监和人力资源总监，由理事会公开选聘并向理事会负责。所有管理人员，从干部身份转型为职业经理人，工资待遇由理事会确定，实行劳动合同制。
(三)深化人事制度改革，推进全员劳动合同制
所有公立医院应该拥有用工自主权，自主确定员工数量和结构，实施全员劳动合同制，最终形成医疗人力资源市场化的全新格局，即医师成为自由职业者，院长成为职业经理人。
公立医院人事制度改革的具体路径，从易到难分列如下：
1、加速推行“多点执业”，取消“双批准制”(即多点执业申请需要定点执业机构院长和当地卫生行政部门的双重批准)，实现医务人员的自由流动。
2、以渐进增量型模式推进“去编制化”。公立医院人力资源管理的去编制化，应该明确为公立医院改革的一项重要方针。对此，可以采取“老人老办法、新人新办法”的做法：新招聘的员工均采用劳动合同制，老员工可以在保留编制和跳出编制中二选一。
3、妥善解决公立医院离退休人员养老保障问题。各地人事管理部门的老干部局可以设立过渡性机构，全面接管公立医院离退休人员的养老保障服务。在职员工的养老保障彻底社会化。
4、全面落实医院在技术人员职称评定和岗位聘任方面的自主权。医院的职工数量、结构(包括职称结构)和用工期限取决于其业务需要，取决于其开展的业务种类、结构和水平，还取决于患者的数量和结构。由政府行政主管部门按照某种僵化的规则确定医院职工编制的做法，不可能符合医院的实际需要。
5、推进管理人员的职业化。医院的各种管理者由干部转型为职业经理人。对已拥有干部编制的管理者，可以让他们在保留干部编制和脱离干部编制方面拥有选择权。
(四)推进医疗服务和药品的价格体制改革
价格体制改革的措施有三：(1)取消药品出售利润率(即药品加成)管制，允许医疗机构自行设置加价率，但政府维持药品最高零售限价管制；(2)推动医保付费机制改革，以多元付费机制代替按项目付费；(3)择机解除对医疗服务项目的价格管制措施。这样，在维持药品最高零售限价管制的前提下，即便政府解除了药品加成管制，公立医院的药品价格根本不会扶摇直上。更为重要的是，只要推出如下新的药品政策组合，让市场机制真正发挥作用，公立医院虚高的药价马上就能下降。
1、要求公立医院以各省药品集中招标的中标价作为最高销售价。2、允许公立医院在中标目录范围内自主与医药企业展开谈判，自主采购。3、允许公立医院在中标价之下自主确定药品加成率，药品加成收入由医院自主支配。4、鼓励企业为医疗机构提供药品集中询价和采购服务。
不过，这套新政策组合不能解决药费高昂的问题，因为它只能降低药价，对医疗机构多开药的行为不会产生任何影响。对后一种行为的约束，有赖于公立医院与医保机构之间建立全新的医疗服务集团购买新机制。
(五)走向公共契约模式，建立政府购买医疗服务新机制
在社会医疗保险为主导的公共医疗保障体系中，最为核心的制度安排，是建立医保机构向医疗机构集团购买医疗服务的新市场机制。这一新市场机制得以正常运行的一整套制度安排，在国际上被称为“公共契约模式”。其重心在于医保机构通过所谓“供方支付方式”(provider-payment modes)的新组合，建立全新的激励机制，使医疗机构唯有向参保者提供成本效益比较高的医疗服务，才能实现自身收入最大化。
为了推进公共契约模式的建立，各级政府有必要积极落实如下改革措施：
1、继续强化公共财政“补需方”的力度，提升医保筹资水平，增强医保机构对医药服务的购买力，同时为参保者提供适当水平的医疗保障。
2、推进城乡医保一体化，提升医保的统筹层次，争取在五年内达致省级统筹的水平，这是让公共契约模式得以真正发挥有效作用的制度前提之一。
3、继续坚持推进医保付费改革(或称“医保支付制度改革”)，并且积极推进医保支付服务的专业化，力争五年内逐渐消除医保支付中支付水平不合理、激励机制不对头、管理重心有偏差的问题。
与此同时，公共财政还可以通过建立购买服务新机制，促使公立医院行使社会职能，保持社会公益性。基本医疗服务(其中包括基本药物)可以通过公立医疗保险来购买；其他具有社会公益性的特定医疗卫生服务(如紧急性医疗救助、面向个体的公共卫生服务、面向未来的医疗技术创新等)，通过各种特定的项目来购买，走契约化的新路。
该调研项目由中国经济体制改革研究会公共政策研究部(中心)主任、中国社会科学院工业经济研究所研究员余晖牵头，主要成员有北京大学政府管理学院顾昕教授、中国社会科学院经济研究所朱恒鹏研究员、北京大学光华管理学院张炜教授。研究助理有王龑、杨丽霞、韩钰、朱凤梅、何静。
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