哈尔滨市呼兰区第一人民医院 黑龙江 哈尔滨 150500
摘要：目的：探究胆道探查导致的胆总管末端受损伤的诊治方法。方法：将因胆道探查而导致的单管末端损伤的18例患者治疗过程进行总结分析。结果：18例 均为胆总管探查所致损伤，17例经T管引流和十二指肠外侧双套管引流治愈，1例术后并发消化道大出血死亡。结论：胆总管末段损伤多发生于胆总管探查术中使用金属探条探查胆管下端 EST术,术中及术后早期诊断及合理的治疗方案是抢救成功的关键。
关键词:胆道探查；胆总管末端受损；诊治
Experience in diagnosis and treatment of common bile duct terminal injury caused by biliary tract exploration
Abstract: Objective:To explore the diagnosis and treatment of bile duct injury caused by bile duct exploration.Methods:The treatment process of 18 patients with single tube end injury caused by biliary tract exploration was summarized and analyzed.Results:All 18 cases were injured by common bile duct exploration, 17 cases were cured by T tube drainage and duodenal lateral double cannula drainage, and 1 case died of postoperative massive gastrointestinal bleeding.Conclusion:The injury of the distal common bile duct often occurs in the lower part of the bile duct and EST during the common bile duct exploration. The early diagnosis and reasonable treatment plan during and after the operation are the keys to the success of rescue.
Keywords:Biliary tract exploration;Damage to the end of the common bile duct;Make a diagnosis and give treatment
由于胆总管解剖结构具有特殊性， 其末端损伤时有发生。胆总管探查致末端损伤可发生严重并发症，若术中及时发现和正确处理可把损伤降到最低限度。既往文献对胆总管上端损伤有较多报道，而对胆总管末端的报道极少。现笔者就我院近十年来的18例胆总管末端损伤谈谈处理体会。
1.资料和方法
1.1基本资料
本组患者18例,男7 例,女11例,年龄 36 -73 岁,其中15例为手术中发现胆总管末端受到损伤，其余3例是在术后发现。排除无关因素的影响。行多发性脓肿引流术，TPN治疗1周后再次手术证实胆总管下段瘘口，十二指肠后壁瘘口相距约1．5 cm，行胆总管瘘口缝合修复，十二指肠瘘口造瘘引流，胆总管内支撑同时腹腔双套管持续负压冲洗引流，8个月内逐步拔除造瘘管、引流管、T管，痊愈出院。
1.2基本方法
诊断方法：由于胆总管末端受损不及时发现会导致并发症，严重者甚至危害生命，但是这种损伤难以发现，通常可以根据探查时的表现作出判断，如果在探查时有异常的落空感出现并且还有鲜血溢出的情况，就表明胆管末端受到了损伤。另外，用T管注水的方法也可以检查出胆管是否受损，如果在注水之后出现上腹腹膜后水肿或者是有水流入到腹腔中，则表明在探查时胆管末端受到了损伤，否则不会有水肿和水流入腹腔的情况出现。也可以用T管注入美蓝，如果发现腹膜后和十二指肠被染蓝则表明管道受损[1]。另外，如果患者体态肥胖，则假阴性的概率非常高，容易误诊。除了上述检查方法之外，还有很多方法可以检查出管道是否受损，另外，对于腹膜后脓肿影像学却未能检查出裂口的现象，应该进行全面的检查，因为这种表现仍可高度怀疑为管道受损。
2.结果
在手术中发现15例胆管末端受伤，损伤的患者及时采取治疗，硬膜外麻醉下开腹常规先行胆囊切除术，所有病例胆囊管内径均大于0.5cm，胆总管内径0.8-1.2cm，切开胆总管后施术者手指均不能伸入到胆总管内，用胆道取石钳伸入到胆总管下段试图夹取结石2-5次均未取出结石，然后用,3-5号金属探条伸进胆总管下段仍不能感觉是确切通过，再用细尿管注盐水冲下段。在手术之后发现受伤的3例患者分别是在术后的第 5、15、35 d 才清楚腹膜坏死组织，之后进行腹腔引流，治疗结果为2例痊愈，其余1例术后并发消化道大出血死亡。死亡。
3.讨论
胆道结石术中行胆总管探查属于常规性操作，尽管目前术中胆道镜检查和十二指肠镜下Od-di括约肌切开取石(EST)等开展，已明显减少了胆总管(CBD)探查的机会及因探查过程操作不慎而导致胆总管末端的穿孔，尤其肝胆外科医生相关临床经验较多、操作规范等，故更少发生。但对于多数普外科医生来说，发生的几率可能高一些。胆管探查导致胆总管末端受损在临床是较为常见的医源性损伤，主要是由于在探查的过程中操作粗暴或者医疗器械选择不当，外加胆道的探子是金属材质，所以容易引起胆总管的胰腺段和十二指肠壁损伤［2］。一旦发生损伤，及时发现至关重要，漏诊必致严重后果。应翻起胰头及十二指肠检查假道，如假道小，又无出血及出口狭窄时，可作T管引流，局部置腹腔引流。如假道较大或曾反复通过，应将后方薄薄的胰腺组织（或纤维组织）切开。解剖胰段胆总管，显露破损处，以3-0肠线修补后置T管引流，胰头后方置pen-rose引流，温氏孔处置硅管引流。胆总管末端损伤的处理目前尚无统一的方式。有人施行胰十二指肠切除术，亦有人主张切开十二指肠，施行Od-di氏括约肌成形术，在直视下修补胆总管戳孔，还有人行胃窦切除术，等等。胆管受损后易引发腹膜后感染，但是由于肠道内积气， 所以简单的B超检查很难发现，临床中有患者由于这个原因而最终导致病情严重，进而危害到生命。所以出于对患者负责的态度，应该在手术之前做好检查，预计检查时可能会出现的风险，了解患者的胆道走向，并且操作者应该熟悉胆道检查的操作方法，严格按照操作顺序进行。在检查完毕之后，还要做常规的T 管注水实验，以便及时发现胆管受损，一旦发现胆管受损，必须及时实施应对诊治的方案，另外合理应用引流是避免感染的重要措施。总之，胆管受损如果不能采取及时合理的诊治，将会带来极其严重的后果。胆总管末端损伤，重在预防。提高手术者的操作经验是关键，操作时动作要轻柔，不能使用暴力。探查时应先用 8-10 号导尿管，尽量不用金属探条。手术不要片面求快，不要怕麻烦，要多利用术中造影、术中 B 超、胆道镜等技术。在整个对胆总管下端的探查过程中，应时刻注意操作轻柔，顺其自然，避免粗暴。如果必须使用Baker's扩张器时，以4号或者5号扩张器开始，操作时顺着CBD走向，扩张器头端应向下、向前、向右持续缓慢、适度用力，如不能通过可以退出扩张器，用胆道镜观察，没有胆道镜条件的再用取石钳试取可能残留的结石；对嵌顿于Od-di括约肌处的结石，采用适当的力度边旋转、边推进张开的取石钳，使其头端缓慢的深入结石两侧，一般情况均能夹住结石[3]。避免使用Baker's扩张器试图将嵌顿于Od-di括约肌的结石推向十二指肠，这是一种极端危险的操作。
参考文献：
[1]黄燕金，梁永任，廖均平，等.腹腔镜胆总管切开取石术对患者肝功能、血黏度及免疫功能的影响［J］.中国医药导报，2014,11（20）：44-47.
[2]范新萍，吴红，谭红育. 二镜联合经胆囊管治疗继发性胆总管结石20例分析［J］.肝胆胰医外科杂志，2012，24（6）：484-485.
[3]王宝海.三镜（腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜）联合治疗胆道疾病疗效分析［J］.中国现代药物应用，2013，7（3）：42-43.
论文作者:陈飞
论文发表刊物:《中国医学人文》2018年20期
论文发表时间:2019/5/23
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