贵州省绥阳县人民医院 贵州绥阳 563300
【摘 要】观察经皮扩张气管切开术在危重患者的临床疗效。方法 41例患者采用经皮扩张 气管切开术，另 36例采用传统气管切开术，比较经皮气管切开术和传统气管切开术的手术时间、术中及 术后出血量，以及从决定气管切开到实施气管切开的时间。结论：经皮气管切开术具有创伤小、并发症 发生率低、手术操作简单等优点，值得临床广泛应用。
【关键词】经皮气管切开术；危重患者；临床应用
经皮气管切开术（Percutaneous tracheostomy，PT）与传统气管切开术（Open tracheostomy，OT）相 比 是 一种操作简便、创伤轻微、建立迅速的微创气管切 开方法，近几年该技术不断得到改良并在危重患者 中的应用日益广泛。2013年 1月～2015年 6 月 间我们采用经皮气管切开术对58例 ICU 患者进行 气管切开通气支持，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.11一般资料 本院自 2013年 1月至 2015年 6月期间我 科共开展经皮气管切开术共 41例，其中男 29例，女 12例，APCHEⅡ评分（19123 ±9156）分，平均（52112 ±19132）岁，气 管切开前均气管插管，均为住院患者，神经外科脑出血患者 15例，内科脑梗死患者 11例，呼吸内科患者 5例，多发伤呼 吸衰竭 7例，其他 3例。同期常规气管切开术（对照组，由专 科医师完成 ）36例，平均（48112 ±19132）岁，其中男 25例，女 11例，APACHEⅡ评分（18173 ±6124）分，气管切开前气管插 管者 31例。两组患者上述危重程度比较无明显统计学差异。
1.12 材料 采用 SIMS PoRex公司生产的经皮扩张气管切开 套装，715～8号气囊气管切开套装。
1.13 手术方法 经皮气管切开术由经过培训的 ICU医生完 成，采用 Potex经皮穿刺气管套装，患者平卧，肩部垫起使颈 过伸、头后仰。根据气管显露情况在第 1～4气管软骨环选择一个显露清晰的软骨环间隙为穿刺部位，若已经行气管插管 者，此时退该气管插管于其尖端位于穿刺部位以上（约距门 齿 16～18 cm）。用 1%利多卡因局部麻醉后抽 2%利多卡因 2 m l带穿刺针及负压垂直进针，见突破感后回吸有大量气泡 涌出，反复确认针尖已达气管内，推 2%利多卡因 2 m l行气管 表面麻醉，向下倾斜穿刺针约 20°～30°，轻柔推入导丝套管，拔除穿刺针，置入导丝约 20～25 cm。沿置入导丝横形切开 皮肤约 115 cm，依序沿导丝扩张皮下组织及气管前壁，置入 扩张钳，缓慢、钝性、持续地逐层扩张皮肤至气管壁诸层结构，直至可容纳气管切开导管的宽度，撤出扩张钳，沿导丝置人气 管切开导管。确认气管切导管位置正确后拔出导丝及经口或 经鼻气管导管。
1.14 统计学方法 实验数据采用 SPSS 10. 0软件包进行分 析，计量资料采用 x ±s表示。两组均数的比较采用 t检验，构成情况的比较采用 χ2 检验。
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2 结果
2.11 两组患者构成情况的比较采用 χ2 检验均无明显统计学 差异。
2.12 从决定气管切开到实施手术的时间，手术所需时间、术中出血量、术后出血量的比较.
2.13 ，在医生已决定要进行气管造瘘术的患者 中，床旁 PDT的患者从决定至实施该操作平均需
2.14 h，接受 外科开放式气管切开术者平均会延迟 1116 h。操作时间范围 为 10～18 m in，较传统气管切开明显缩短。术中出血最多小 于 10～20 m l。41例患者 PDT气管切开全部成功，顺利完成 手术，随访 7～15 d无出血、皮下气肿、气胸、气管食管瘘等并 发症。对照组有 2例出现皮下气肿，自行吸收。
3 讨论
3.11 传统的气管切开术具有创伤大、手术耗时长、术中患者 耐受性差及并发症多（如大出血、呼吸停止或窒息、气胸和纵 隔气肿、心跳骤停等 ）等缺点 [ 1～4 ]。如何提高气管切开术的 安全性，一直是人们探索的课题。Sheldon等于 1950年提出了经皮扩张气管切开术，以后 又经不断改进，其中 GWDF是 PT技术中较成熟的一种，大大 缩短了手术时间。国内较早使用经皮气管切开术技术的有李 文雄等 [ 4 ]，以后多家医院 ICU 和神经外科报道临床使用情 况，并有对经皮气管切开术进行改良的报道 [ 526 ]，他们采用自 制的扩张器大大降低了操作成本。所有报道都证实 PDT操 作时间、患者缺氧时间较 OT明显缩短，笔者的观察也证实这 一点。特别要提出的是：结果显示在医生已决定要进行气 管造瘘术的患者中，经皮气管切开术较常规气管切开术比较 明显缩短从决定气管切开到实施手术的时间。主要原因是在 ICU实施外科开放式气管切开，较大的风险给术者带来一定 的心理压力，造成决策和实施延迟，这种延迟给 ICU医师造成 被动，影响患者呼吸道的管理和医师与患者家属交流。因此 掌握 PDT，缩短从决定气管切开到实施气管切开的时间可以 提高 ICU医师气道管理的主动性。经皮气管切开术（PDT）具有简单、快速、损伤小的特点，一般 ICU医生及内科医生经短期培训即能独立完成 [ 7 ]；ICU 具有较强的监护和气道管理能力，可明显降低经皮气管切开 术（PT）的相关风险，笔者认为 PDT适合在 ICU床边操作。我 科都为内科医师，经半年培训，目前已经全部掌握该技术。
3.12 关于的适应证和禁忌证 大多数学者认为与传统的选 择性气管切开术基本相同，有学者提出的绝对禁忌：紧急情况 下建立人工气道、婴儿、临床情况不稳定、预造瘘部位感染、需 要高水平 PEEP（> 15 cm H2O ）或高浓度吸氧（FiO2 > 017）等 [ 8 ]。尽管 PDT可在危急情况下成功放置，但不推荐用于紧 急建立人工气道。PDT不适用于婴幼儿，因为他们的解剖部 位不能确切定位，这类人群的气管尚未发育完全，且易受压 迫，进针和扩张过程中也不易辨认气管的前壁及后壁 [ 9 ]。需 要高水平 PEEP及（或 ）需要高浓度吸氧的患者因不能耐受脱 机，故也被列为禁忌。
3.13 由于经皮气管切开术（PT）具有简单、快速、损伤小，操 作野小，在危重患者有重要的临床应用价值。同时 ICU具有 较强的监护和气道管理能力，大大降低经皮气管切开术（PT）的相关风险，经皮气管切开术（PT）可作为 ICU医生标准治疗 技术。
总之，经皮气管切开术具有创伤小、手术操作 简单、快速、并发症发生率低、可以用于轻度凝血功 能障碍病人等优点，值得临床推广。
参考文献：
[ 1 ] 王守森，王如密，张锡增，等. 气管切开术中意外的临床反思. 中 国急救医学，2002，22（1）：47248.
[ 2 ] 高福泉，颜卫峰，赵铭山，等. 经皮扩张气管切开术治疗危重患 者的临床应用价值. 山东医药，2006，46（10）：10 .
[ 3 ] 李春雨，贾晋太. 气管切开技术微创化发展历程. 中华医史杂 志，2005，35（2）：1112113
论文作者:靳世群
论文发表刊物:《航空军医》2016年第14期
论文发表时间:2016/9/1
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