（广西柳州市人民医院 广西柳州 545006）
【摘要】抑郁症是肿瘤患者患者中最常见的心理症状，其危害包括加重患者的情绪困扰，降低患者的生活质量，最终影响患者的健康结局，包括降低肿瘤患者免疫力和生存率。已有的研究发现，心理治疗干预不仅能有效减少抑郁症状，而且还会影响肿瘤的进展和死亡率。因此，本文介绍了针对患有抑郁障碍的肿瘤患者的心理治疗或干预措施及其对疾病影响和机制的最新进展。
【关键词】肿瘤；抑郁症；心理治疗；心理应激
【中图分类号】R730 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）29-0002-02
肿瘤是全球大多数国家和地区的主要死因，而抑郁症是导致残疾的主要原因之一。众所周知，抑郁症增加许多疾病的发病率和死亡率，在肿瘤患者中，特别是晚期肿瘤患者中，抑郁症也是最常见的心理症状。据估计肿瘤患者中有38%以上符合抑郁症的诊断，这大约是普通人群的3倍。而心理治疗不仅提高治疗效果，还会提高患者的生存质量。本文就心理治疗对肿瘤患者抑郁和疾病影响的研究进展进行综述。
1.肿瘤患者抑郁的心理治疗
循证医学证据表明心理治疗包括社会心理干预可以缓解癌症患者的抑郁症状，并且比单纯抗肿瘤治疗带来的益处更多。一项临床随机对照试验显示对晚期非小细胞肺癌患者采用姑息治疗导致抑郁和疼痛明显减少，并延长了2.5个月的生存期。目前已发现多种心理治疗和心理干预措施可以有效地治疗和处理抑郁症状，与普通心理问题的干预不同，肿瘤患者的心理治疗更需要强调应对方式的改变、生活质量的管理和/或临终关怀问题。以下几种心理治疗手段特别适用于肿瘤患者，这些治疗手段既可以以小组形式，也可以个人形式进行开展。
（1）认知行为疗法（Cognitive behavioral psychotherapy，CBP）：一种旨在提高患者对情绪影响治疗效果认知的方法。这种疗法一般有时间限制，具体内容包括心理教育和家庭作业（即思维记录和其它工具，帮助患者识别可能产生负面影响的想法）。认知疗法有多种类型，但都会遵循同样的原理，即一个人的认知扭曲会导致非理性思考，从而导致不良行为。
（2）支持性表达团体疗法（Supportive-expressive group therapy，SEGT）：一种在团体环境中鼓励患者根据自己患病情况表达出真实感受的标准化疗法。这种干预的目标/目的是增加社会支持，鼓励情感表达，帮助个人应对死亡和死亡的恐惧，以便调整生活的优先次序，改善与家庭和医护人员的沟通，改善对痛苦和焦虑的控制。
2.心理治疗对肿瘤进展的影响
心理治疗能否影响肿瘤的进展？由于肿瘤类型、疾病进展、治疗方式和研究对象的多变性，很难推断出心理治疗是否有效影响肿瘤进展，但目前仍没有一项研究显示心理社会干预会减少生存时间，即普遍认为“在没有其它更有针对性和更有效治疗的情况下，支持性护理会延长肿瘤患者的生存期”。
已经有多项研究显示，心理干预对肿瘤的生存率、生活质量等十分有利。Kuchler等发现，在手术前和术后住院期间提供的个体化心理治疗能延长胃肠癌患者的10年生存率，这一项研究中的个体化心理治疗包括教育、支持关系、个性化护理、鼓励勇于面对、努力减少无助/绝望感、帮助与医生沟通、鼓励家庭和社会支持、探索病人对手术的适应能力，以及帮助病人规划未来等，在进行了10年干预随访后，干预组患者的生存率（29/136）显著高于对照组（13/135），Cox回归分析也显示TNM分期、肿瘤分类和肿瘤部位等因素对生存率的影响也有显著的差异性。最近一项荟萃分析还发现，在肿瘤患者中，抑郁症能预测肿瘤患者的死亡风险，其预测能力甚至超过了疾病进展，并且在调整了其它已知风险因素后这种预测作用仍然存在，这说明抑郁症可能与肿瘤死亡存在因果关联。Kissane等开展的一项干预研究，发现SEGT干预并不能延长IV期转移性乳腺癌患者的生存期，然而，它却能够提高患者的生活质量，包括改善现有抑郁症和预防新的抑郁症，这一结论还得到了类似其它研究的证实。
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3.心理社会干预影响肿瘤进展的机制
虽然疾病的结局在很大程度上是由疾病具体的病理生理学决定，但也可以部分由“宿主耐受”因素来解释，这些因素包括个体因疾病所产生的压力反应。各种临床和流行病学研究表明，肿瘤的生长、进展和转移与病人压力、抑郁和焦虑等有关，也与有限的社会支持和不良的应对机制有关。以下我们将探讨分析心理社会干预影响肿瘤进展的内分泌、免疫和自主神经系统功能的可能机制。
3.1 心理社会干预影响肿瘤进展的内分泌机制
虽然很少有研究支持压力与肿瘤发病之间的关系，但多项研究证实了压力与肿瘤进展之间的关系。生理应激反应是抑郁症、心理社会因素和肿瘤进展之间的调节因子之一，慢性压力会导致应激反应系统的失调，表现为多种神经内分泌激素的变化，而这些内分泌激素的裱花对人体多个器官系统将产生不利影响。目前的研究证据表明，应激反应系统失调可能影响参与肿瘤转移和进展的多种途径，包括免疫调节、血管生成和肿瘤侵袭等。此外，一些神经内分泌因子，如多巴胺、催乳素、神经生长因子、P物质和催产素的分泌也会受到慢性应激的影响。
下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）是主要的荷尔蒙应激反应系统，释放皮质醇，而后者能调动葡萄糖进入血液，使身体应对应激状态。压力不仅会影响这些激素的分泌水平还会改变这些神经内分泌激素的昼夜分泌节律，从而影响肿瘤患者的生活质量和预后。如研究表明皮质醇激素失调会导致乳腺癌和肺癌患者严重的功能性残疾、抑郁、疲劳和生存率下降。还有研究表明糖皮质激素与肿瘤生长有直接关系，如糖皮质激素能抑制乳腺肿瘤细胞的凋亡，并下调DNA修复基因的表达，包括BRCA1。
3.2 免疫调节因子和介质在抑郁症和癌症进展中的作用
免疫调节因子在神经内分泌系统和免疫系统中均有重要的作用。如应激诱导儿茶酚胺（去甲肾上腺素和肾上腺素）和糖皮质激素释放与免疫功能的调节有关，因此，慢性压力会抑制并使免疫功能失调，从而引起一系列反应影响癌症进展。慢性应激、抑郁和社会隔离引起的细胞免疫反应下调，主要是通过肾上腺素和糖皮质激素信号通路。
骨髓源性抑制细胞（MDSC、CD 33/CD11b、CD 15/CD 14/HLADR）存在于转移性肿瘤组织中，在抑郁症乳腺癌患者中也有较多的发现。它们被乳腺癌细胞产生的细胞因子吸收到转移部位，并被这些细胞产生的细胞因子MIF、serpin E1、IL-8和GM-CSF特异性刺激，通过抑制NK和T细胞的细胞毒性而促进转移，其作用是通过破坏精氨酸的肿瘤微环境而实现。
4.小结
肿瘤和抑郁症是两个重要的健康问题，已有充足的证据表明抑郁症状对肿瘤患者的疾病进展、转移、生存率、生活质量等有严重的影响，反过来肿瘤也会给患者带来一系列的压力反应，从而形成恶性循环不利于肿瘤的治疗和预后。研究表明，对肿瘤患者的抑郁症状进行适当的治疗和管理可以改善生活质量和肿瘤患者的疾病进展。抑郁症是一种高度可治疗的疾病，无论是用本文所概述的心理疗法，还是使用抗抑郁药物。因此在临床工作中要准确诊断共患抑郁症并积极治疗，以提高肿瘤患者的生活质量，并延长生存期限。鉴于目前大多数研究存在样本量小、混杂因素考虑不够等缺陷，还需要设计更科学的研究来评价心理治疗对肿瘤的干预效果。
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论文作者:朱州
论文发表刊物:《心理医生》2018年29期
论文发表时间:2018/11/28
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