（山东省烟台毓璜顶医院 山东烟台 264000）
【摘要】目的：探讨护理干预在经口入路腔镜甲状腺手术围手术期护理中应用。方法：将经口入路腔镜甲状腺切除术患者作为护理干预对象，实施围手术期护理干预。结果：通过有效护理干预，积极预防患者的术后并发症，促使患者及早获得恢复，并降低术后并发症发生率。结论：通过护理干预，患者及早康复，缩短住院时间，提升满意度。
【关键词】经口入路腔镜甲状腺切除术；漱口；护理干预；张口训练；颈部功能锻炼
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2019）05-0009-02
甲状腺疾病好发于女性，传统的甲状腺手术颈部有明显的手术瘢痕，影响美观，腔镜甲状腺手术的出现成为较多患者选择的手术方式。经自然腔道内镜手术（natural orifice translumenal endoscopic surgery， NOTES）[1]的主要特点是通过自然存在的腔道进行检查或治疗，诊治范围除自然腔道内部还拓展到腔道周围，通过管壁切口开展手术，具备术后疼痛轻、微创、体表不留瘢痕等特点。本文通过对近年来经口入路腔镜甲状腺手术患者的围手术期护理进行相关研究进行分析总结，提出了围手术期相关护理干预措施，为进一步临床研究提供参考。现报告如下。
1.术前护理干预
1.1 改变不良生活习惯
戒酒，酗酒会导致机体各器官发生不同程度的病理改变，干扰全身麻醉药的代谢，可能减弱麻醉效果，并增加麻醉并发症[2]，术前戒酒者对术后镇痛药的需求量减少，镇痛效果优于未戒酒者；吸烟不仅能增加术后并发症，还能增加麻醉相关并发症，短暂的戒烟能改善手术患者的预后[3]。
1.2 控制血压、血糖
对于择期手术的糖尿病病人，术前应有充足的时间进行术前评价和准备，尽量使病人血糖控制在正常范围；血压管理，指导其进行正确的饮食及日常活动，应食用低脂肪、低盐食物，多吃新鲜果蔬，适量摄取蛋白质、钙、镁、钾等微量元素，忌食动物内脏、烟酒饮料等。日常活动可进行慢跑、跳舞、游泳等有氧运动，避免高强度运动，良好的日常活动一定程度上对高血压有降低作用；合理药物干预。
1.3 心理干预
术前患者均有不同程度的恐惧和焦虑情绪，害怕手术会伤害其他部位导致出现其他并发症，向患者告知腔镜手术的疗效、美容效果和手术的安全先进，让患者减少思想负担，保持积极心态去面对手术治疗，对保证患者的手术成功具有重要意义。若患者术前出现精神过度紧张或者失眠可给予镇静剂或者安眠药口服[4]。
1.4 漱口
为避免在手术的过程中产生口腔菌群移位所致切口感染。复方氯已定漱口液每天漱口，护士示范指导正确漱口方式[6]，第1步含漱口液，频繁鼓腮，连续10次，使漱口液充分冲击两侧颊部和两侧牙齿缝隙；第2步漱口液要在口腔中停留2分钟；第3步要张口仰头含漱，通过液体振荡冲刷颊部、口腔底部、咽部扁桃体等隐蔽处。按上述步骤反复多次进行，要求病人晨起、一日三餐饮食前后、睡前进行，每次用20ml漱口液漱口。嘱患者忌食烫食、粗糙食物，防治口腔黏膜破溃。
1.5 张口训练[8]
术中要求患者仰卧，由于经口咽入路手术术野显露困难， 需较长时间将口腔撑开，颈部处于过伸位使患者最大限度张大口腔，使口腔周围的肌肉松弛，防止术中长久撑开口腔导致下颌关节脱位及肌肉痉挛。为适应术中的变化，要求患者术前进行张口训练及体位练习。在护士的指导下循序渐进张口训练，通过术前张口训练，一方面给手术带来便利，方便手术医师的操作，另一方面减少术后患者的不适感。
1.6 术前准备
经口甲状腺手术将I类切口转变为Ⅱ类切口，增加了感染的风险。预防感染[9]的措施包括围手术期广谱抗菌药物的使用、术前2天采用复方氯已定漱口液口腔准备。术前给予口服碳水化合物，根据手术时间通知患者按时禁食、禁水。
2.术中护理
经麻醉师、手术医师及手术室护士三方核实患者各项信息准确无误后，建立上肢静脉通路，同时保护患者隐私。全麻后，留置导尿，肩下垫甲状腺特殊软枕，患侧稍高，头部用头圈固定，妥善约束患者肢体。仪器设备定点放置，调整在备用状态。根据手术情况及时调节手术床和各设备参数，同时密切观察生命体征及并发症，并及时配合给与相应护理。按常规进行术中配合及观察[5]，患者口唇的护理：使用石蜡油充分湿润口唇，防止手术过程中因口唇干裂造成破损；正中门牙外垫纱布，以保护上唇及牙齿；可控吸引器头端套硅胶引流管，防止吸引头金属面直接接触而损伤口腔黏膜。手术中取下的标本，洗手护士及时交于巡回护士，巡回护士按要求分类放置，贴上标签，防止遗漏混淆，连同病理申请单一同送至病理科化验。术毕，认真清点所有物品，擦净患者身上的血迹，将患者安全送出手术室。
3.术后护理
3.1 常规护理
手术清醒后患者取舒适卧位，按医嘱监测患者生命体征，控制血压在正常范围内；体温监测，异常增高，考虑术后感染，及时通知医生，给予相关治疗；术后继续进行复方氯已定漱口液有效漱口，预防感染；恶心、呕吐患者，及时遵医嘱给予对症治疗，避免频繁呕吐，引发术后出血；保持呼吸道通畅，指导患者固定颈部咳嗽，避免出现痰液的阻塞，必要时雾化吸入以保证患者呼吸道通畅，若出现呼吸困难立即通知医生，协助抢救。
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3.2 活动
由于腔镜手术操作复杂，长时间手术导致下肢深静脉血栓的发生率增高，术后及时进行下肢的被动或主动活动尤为重要。指导清醒患者进行主动踝泵运动，未完全清醒的患者，给予挤压比目鱼肌、腓肠肌，患者术后清醒无头晕等不适，鼓励患者早期下床活动。
3.3 饮食
术后患者完全清醒后即可进冷流质饮食，避免过冷食物加重切口的刺激作用，进食时使用吸管，避免对切口的刺激及减少患者对进食后产生的口腔不适的顾虑。术后1～2天可给予高热量、低脂流食，如无不良反应可给予正常饮食。
3.4 引流管
经口甲状腺手术将I类切口转变为Ⅱ类切口，增加了感染的风险，预防感染最重要的措施是通畅引流[9]，术后给予抗菌药物48小时。指导患者正确放置引流管并保持通畅，准确记录引流量，观察引流的颜色、性质及量，有异常及时汇报医生，并协助处理。
3.5 甲状旁腺损伤
观察患者有无手脚麻木及抽搐，第2天常规复查血甲状旁腺素、血钙，如出现低钙表现，给予碳酸钙、骨化三醇等对症治疗，进食高钙低磷饮食，促进钙吸收。
3.6 声音嘶哑
手术切口水肿、血肿或者瘢痕愈合等因素引起喉返神经或者喉上神经受到不同程度的损伤，手术完成后患者麻醉清醒后短时间内即可出现声音嘶哑，甚至造成永久性声音嘶哑。护士根据患者的受教育程度、职业等具体情况采用通俗易懂语言与患者沟通，指导并监督患者每天进行发声练习[10]，争取患者的全力配合。
3.7 饮水呛咳
甲状腺手术患者术后发生呛咳的主要因素与术中喉上神经损伤，导致喉黏膜感觉障碍。术后患者易在饮水过程中出现呛咳、误咽，并有可能进一步导致吸入性肺炎、术后出血等危险情况发生。对于出现饮水呛咳的患者，暂禁饮，通知医生给予补液及相关治疗措施，病情允许后，患者可尝试进食固体或稠厚食物，为了食物依靠重力作用易于摄入和吞咽，协助患者取坐位或半卧位，颈部轻度向前屈，使气道得到最大保护，避免呛咳。
3.8 颈肩部功能锻炼
术后无禁忌症的情况下，鼓励患者早期进行颈肩部功能锻炼，一方面可以缓解手术体位导致颈椎及颈肩部肌群的不适，另一方面通过适当的功能锻炼促进颈肩功能的恢复，减少术后颈肩不适的发生率。
4.出院指导
患者出院适当休息，劳逸结合；饮食无特别禁忌，均衡饮食，依据尿碘指标作为指导，科学进碘；指导患者自查颈部。在术后按时复查，遵医嘱按时按量口服药物，有不适症状及时就诊。
5.随访
出院患者进行定期电话随访，询问患者愈后情况，针对出现的不适症状给予合理的指导和建议，将随访内容做记录，进行长期跟踪随访。针对随访的内容及时的进行分析和总结，为日后护理措施的制定与落实提供依据，不断进行持续质量改进。
6.结论
经口甲状腺手术视角朝向脚侧，甲状腺癌中央区淋巴结清扫非常方便，特别是低位的Ⅶ区淋巴结清扫，腔镜的放大效应和良好的照明作用，Ⅶ区淋巴结清扫甚至比开放手术更方便[9]。术后口腔、下颌部位几乎没有疼痛感，多数患者有麻木感，通常2个月左右消失。通过对口入路腔镜甲状腺切除术患者进行全面的围手术期护理干预，从生活习惯、饮食、活动、心理、术前、术后的细致护理，针对并发症采取的科学化护理指导，以及术后的长期随访，让患者更能体会到术后的安全感与归属感，促使患者及早获得恢复，并降低术后并发症发生率，提高患者满意度及术后舒适度。
【参考文献】
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[10]李凌云.综合康复护理在甲状腺术后迟发性声音嘶哑中的应用[J].中外健康文摘，2013，39：238-239.
论文作者:陈梦娇
论文发表刊物:《心理医生》2019年第5期
论文发表时间:2019/3/27
标签：患者论文; 手术论文; 术后论文; 甲状腺论文; 口腔论文; 切口论文; 并发症论文; 《心理医生》2019年第5期论文;