1桐柏第三医院 河南南阳 474750；2郑州陇海医院 河南郑州 450004
摘要：目的为促进规范并合理用药，确保临床和患者用药安全有效，减少或避免药源性事件及不良反应。方法日常调剂工作和月处方点评及随机抽查临床患者出院病历，发现不合理用药处方/病历医嘱，采用文献与药品说明书循证，药学专业人员讨论一致认定，并由中选出较典型的几例逐一分析。结果不断提高并规范合理用药水平。结论合理、规范用药任重道远，需要医、药、护专业技术人员共同努力，并提高合理用药认识，强化处方、医嘱责任，全面了解每一药物的详细信息，尤其是多种药物联合使用时，要充分考虑其适应证、禁忌、用法、用量、不良反应、注意事项等，并结合临床、患者个体情况，慎重、精准选用药物。
关键词：处方医嘱用药不合理分析
药物具有两重性，合理使用可以防病治病，不合理使用则可致病，甚至致命。全面了解药品信息，对于合理用药，确保临床、患者用药安全、有效至关重要。这里，我们对日常所见几例不合理用药的处方/病历医嘱简析，以促进临床规范用药、合理用药、安全用药。
1 重复用药
典型处方1患者，女性，50岁；诊断：流行性感冒。
处方用药：感冒灵颗粒10g×9袋，用法：1袋，tid.po；维C银翘片24片，用法：3片，tid.po
典型处方2患者，女性，32岁；诊断：急性咽喉炎。
处方用药：对乙酰氨基酚片0.3g×24片，用法：0.3g，tid.po；三九感冒灵颗粒10g×9袋，用法：10g，tid.po；蒲地兰消炎口服液10ml×12支，用法：20ml，tid.po
用药分析：感冒灵（999）颗粒（华润三九医药股份有限公司）【成份】三叉苦、金盏银盘、野菊花、岗梅、咖啡因、对乙酰氨基酚（每袋10g含0.2g）、马来酸氯苯那敏、薄荷油；【功能主治】解热镇痛。用于感冒引起的头痛，发热，鼻塞，流涕，咽痛；【药物相互作用】与其他解热镇痛药并用，有增加肾毒性的危险，如与其他药物同时使用可能会发生药物相互作用。
蒲地兰消炎口服液（济川药业集团有限公司）【成份】蒲公英、苦地丁、板蓝根、黄芩；【功能主治】清热解毒，消肿利咽。用于疖肿、腮腺炎、咽炎、扁桃体炎。
维C银翘片（贵州百灵企业集团制药股份有限公司）【成份】山银花、连翘、荆芥、淡豆豉、淡竹叶、牛蒡子、芦根、桔梗、甘草、马来酸氯苯那敏、对乙酰氨基酚、维生素C、薄荷素油；【规格】每片含维生素C49.5毫克、对乙酰氨基酚105毫克、马来酸氯苯那敏1.05毫克；【功能主治】疏风解表，清热解毒。用于外感风热所致的流行性感冒，症见发热、头痛、咳嗽、口干、咽喉疼痛等。
对乙酰氨基酚片说明书（天津市健生制药有限公司）【注意事项】不能同时服用其他含有解热镇痛药的药品（如某些复方抗感冒药）；【适应证】用于普通感冒或流行性感冒引起的发热，也用于缓解轻至中度疼痛如头痛、关节痛、偏头痛、牙痛、肌肉痛、神经痛、痛经。
不同品牌的感冒药，成份重叠的较多，若几种感冒药同时服用，容易造成成份重叠，药量过大。如上述维C银翘片与对乙酰氨基酚片，或感冒灵颗粒与维C银翘片等2种或3种感冒药同时服用，则易造成对乙酰氨基酚和氯苯那敏等药物过量，严重的可导致肝、肾功能损害等副作用[1]。
2 药物剂型选择不妥
典型处方患者，男性，25岁；诊断：结膜炎。
处方用药：地塞米松注射液5mg×10支，用法：5mg/次，2次/日，滴眼。
用药分析：滴眼液浓度为5ml：1.25mg，而注射液为1ml：5mg，大剂量可引起眼睑肿胀[2]。
药物剂型是为适应诊断、治疗或预防疾病的需要而制备的不同给药形式，是临床使用的最终形式。剂型亦是药物的传递体，将药物输送到体内发挥疗效。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆一般来说，一种药物可以制备多种剂型，给药途径不同可能产生不同的疗效，降低或避免不良反应。合理用药应根据药物的性质、不同的治疗目的选择合理的药物剂型与给药方式。
简单的说，上述二药是同一种主药的两种不同剂型，不同的剂型就有不同的用途。地塞米松磷酸钠注射液为针剂，制备过程较严格，药检要经过澄明度、热原等检验。注射液主要用于过敏性与自身免疫性炎症性疾病。多用于结缔组织病、活动性风湿病、类风湿性关节炎、红斑狼疮、严重支气管哮喘、严重皮炎、溃疡性结肠炎、急性白血病等，也用于某些严重感染及中毒、恶性淋巴瘤的综合治疗；而滴眼液为滴眼剂，药检要经过澄明度、pH值、渗透压、黏度等检验等，主要用于虹膜睫状体炎、虹膜炎、角膜炎、过敏性结膜炎、眼睑炎、泪囊炎等[2]。严格来说，后者的制备工艺，成本都相对于前者要高一些。注射剂主要用于全身性疾病，而滴眼剂则主用于局部眼疾。
3 药物选择不当
典型病例1 患者女性，59岁；诊断：脑梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛心功能2级、Ⅱ型糖尿病糖尿病性周围神经病变、高血压病、慢性支气管炎、慢性胃炎、骨质疏松、椎动脉型颈椎病、脂肪肝。
医嘱用药：1.注射用血塞通400mg+胰岛素注射液4U+5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，1次/日；2.乳酸左氧沙星氯化钠注射液250ml（0.5g）静脉滴注，1次/日等药物。
用药分析：药物选择不当。患者本身有Ⅱ型糖尿病，并周围神经病变，浙江医药股份有限公司新昌制药厂生产的乳酸左氧沙星氯化钠注射液药品说明书【注意事项】“本品可引起外周神经病变，血糖紊乱，肝毒性”（患者诊断亦有脂肪肝）。多文献报道，喹诺酮类药物的不良反应有“肝毒性”、“心脏毒性”和“干扰糖代谢”[3]等。此外，注射用血塞通与胰岛素注射液混合静脉滴注，也存在医疗风险。胰岛素注射液为B级高危药品，注射用血塞通（中药注射剂）为C级高危药品[4]，特别是哈尔滨珍宝制药有限公司生产的注射用血塞通说明书【注意事项】“本品应单独使用，严禁与其他药品混合配伍。如确需要联合使用其他药品时，应谨慎考虑用药间隔以及药物相互作用等问题”。
典型病例2 患者男性，36岁；诊断：过敏性休克、荨麻疹。
医嘱用药：1.注射用奥美拉唑40mg+0.9%氯化钠注射液100ml，静脉滴注，1次/日；2.乳酸左氧沙星氯化钠注射液250ml（0.5g）静脉滴注，1次/日等药物。
用药分析：浙江医药股份有限公司新昌制药厂生产的左氧沙星氯化钠注射液（来立信）【不良反应】“过敏反应，有时致命，包括：过敏反应/过敏样反应、过敏性休克、血管神经性水肿、血清病”；【注意事项】“超敏反应：使用包括左氧氟沙星在内的氟喹诺酮类抗生素进行治疗的患者偶尔会发生严重的、有时甚至是致命性的超敏和/或过敏反应多发生在第一次用药后。一些反应可能会伴有心血管性虚脱、低血压性休克、癫痫发作、意识丧失、麻刺感、血管神经性水肿（包括舌、喉、咽或面部水肿/肿胀）、气道阻塞（包括支气管痉挛、气促及急性呼吸窘迫）、呼吸困难、荨麻疹、痛痒及其他严重皮肤反应”。多有报道，本品偶有过敏、浮肿、荨麻疹、热感或皮疹、瘙痒、红斑，罕见有休克，初期症状为红斑、寒战和呼吸困难等[5]。此外，晨欣药业股份有限公司生产的注射用奥美拉唑（兰尼）说明书【不良反应】“可有皮疹和（或瘙痒）、荨麻疹及如血管性水肿、发热和过敏性休克等过敏反应”。所以说，此处患者本身过敏，还选用可致过敏反应的药物（左氧沙星和奥美拉唑）欠妥当。
4注射液稀释剂存在相互作用
典型病例患者女性，51岁；诊断：阴道异常出血、子宫平滑肌瘤合并子宫腺肌瘤、癫痫病、高血压病Ⅰ级、子宫全切术后、双侧输卵管切除术后。
医嘱用药：氯化钾注射液15ml+复方氯化钠注射液500ml或+乳酸钠林格注射液500ml，静脉滴注等药物。
用药分析：静脉补钾的同时，滴注钠盐和高浓度葡萄糖会降低钾的作用，故需迅速纠正低钾血症时，应以5%葡萄糖注射液稀释；与库存血（库存10日以下含钾30mmol/L，库存10日以上含钾65mmol/L）、含钾药物和保钾药物合用时，发生高钾血症的机会增多，尤其是有肾损害者[6]。这里以复方氯化钠或乳酸钠林格注射液（均含氯化钾），作为氯化钾注射液的稀释液显然存在药物相互作用，由于易致高钾血症而不妥。包括使用0.9%氯化钠注射液或高浓度的葡萄糖注射液，因可降低钾的作用而不宜作为氯化钾注射液的稀释溶液。
综上所述，合理用药涉及药物选择、联合用药、注射剂药物溶媒或稀释溶液的选择等多方面，要做到合理用药，就必须全面了解药品的相关信息，它不仅仅是药物的作用用途，一定要认真阅读药品说明书，注重说明书中禁忌、用法用量、不良反应和注意事项等。
参考文献：
[1] 李国成.感冒药重复使用须小心[J].健康生活，2014，21（8）：20～21
[2] 国家药典委员会.中国药典.二部[S].2015年版.北京：中国科技出版社，2015：340～341
[3]陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].17版.北京：人民卫生出版社，2014：95～96
[4] 中国药学会医院药学专业委员会《用药安全项目组》.高危药品分级管理策略及推荐目录[S].2012：第1稿
[5]张石革，崔嵘.2011版注射剂药物应用指南[M].第1版.北京：北京科学技术出版社，2011：538
[6]国家药典委员会.临床用药须知化学药和生物制品卷[S].2010年版.北京：中国科技出版社，2011：1103
论文作者:臧会敏1,陈胜男1,冯国旗1,孟丽伟2
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第3期
论文发表时间:2017/4/10
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