黎兆艳 程华
（贵阳医学院第三附属医院消化内科 贵州 贵阳 558000）
【关键词】 左侧膈疝并胃扭转；急性腹痛
【中图分类号】R45 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）16-0146-01
左侧膈疝并胃扭转属临床少见病，需要排除常见急腹症、心肌梗死、肺炎、腹主动脉瘤、胸主动脉瘤等一系列危急诊病变。临床容易误诊，2015年1月我院消化内科收治1例左侧膈疝并胃扭转，患者入院时以上腹部痛伴呕吐为主要表现，入院后经过一系列检查、分析、请普外科会诊、转外科手术治疗、追踪患者术中及术后情况。术后恢复良好，现报告如下：
1.病例介绍
患者，男，44岁，农民，于2015年01月14日因“腹痛、呕吐2天，发热1天。”急诊入院。2天前患者受凉、劳累后出现鼻塞、流涕，突发腹痛，位于剑下，为阵发性胀痛，疼痛程度难忍，呕吐数次，呕吐物为胃内容物，每次量约50-100ml。腹痛无放射性及转移性，无明显咳嗽、咳痰，无呕血、黑便，无黄疸、高热，无胸闷、胸痛及心前区压榨感。就诊于当地县医院，予"输液"（具体不详）治疗，1天前出现发热，体温最高38.5℃，仍感腹痛难忍，遂转入我科治疗。
既往史：1年前因胸部、头部刀伤于当地县人民医院行手术，具体不详。个人史、婚育史、家族史无特殊。
2.诊疗经过
2.1入院体查：T37.3℃，P98次/分，R20次/分，BP135/90 mmHg，急性痛苦面容，胸部及剑下皮肤可见成簇分布的红色皮疹，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许散在湿性啰音。心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，腹软，上腹部剑下压痛，全腹无反跳痛及肌紧张，莫菲氏征阴性，肝脾肋下未扪及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音1-2次/分，双下肢无水肿。
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2.2辅助检查
2.2.1实验室检查：入院时急查随机血糖示：6.2mmoL/L，血常规示：白细胞计数15.50×109/L、中性粒细胞比例92.5%、红细胞计数4.76×1012/L、血红蛋白浓度158g/L、血小板计数198×109/L，心肌酶示：肌酸激酶1185.4U/L（危急值）、乳酸脱氢酶172U/L、α-羟丁酸脱氢酶139.6U/L、肌酸激酶同工酶33.4U/L、肌红蛋白116.0ng/ml，血淀粉酶回示：未见异常，立即行床旁心电图提示：窦性心动过速，心率102次/分，电轴不偏。入院后第一天下午查心梗三项示：肌红蛋白715.50ng/ml、肌钙蛋白0.006pg/ml、肌酸激酶同工酶17.41ng/ml。FDP、D二聚体均阴性，血四项、血脂、血糖、男性肿瘤标志物、血沉、凝血四项未见明显异常。经治疗3天后，复查血常规示：白细胞10.25×109/L、中性86.4%、红细胞5.40×1012/L、血红蛋白179g/L、血小板160×109/L。肌红蛋白：43.72ng/ml，电解质示：钾3.59mmol/L、钠131.3mmol/L、氯97.4mmol/L、钙1.9mmol/L、二氧化碳结合率30.2mmol/L。抗感染、营养心肌治疗7天后，复查血常规示：白细胞8.96×109/L、中心82.5%、红细胞4.08×1012/L、血红蛋白132g/L、血小板366×109/L。肾功能示：正常，心肌酶谱示：肌酸激酶52.2U/L。
2.2.2入院急查胸部+上腹部CT示：（1）双肺感染，左肺为重，部分肺实变，胸膜炎，左侧胸腔少量积液，同侧胸腔包裹性积液或肺脓肿形成，双肺门及纵膈内见多发肿大淋巴结，部分钙化；结核待排，请结合相关化验室检查及抗炎治疗后复查；（2）左肾极小囊肿。入院后第一天早上行泌尿系彩超示：前列腺增生。腹部彩超未见明显异常。入院第二天查腹部站立位片回示：未见异常。抗感染、营养心肌治疗7天后，胸水彩超示：左侧胸腔积液。胃镜示：（1）胃底近贲门溃疡（A1期），（2）胃腔扭转？进一步行上消化道钡餐提示：左侧膈疝并胃扭转。请普外科会诊后建议患者转科治疗，但是患者拒绝转普外科进一步手术治疗，与患者反复沟通，劝说无效，签字为凭。继续于我科治疗，复查胸部CT示：（1）考虑食道裂孔疝伴胃扭转，双肺感染，左肺膨胀不全，左肺胸腔中等量积液，（2）心包少量积液，（3）纵膈多发肿大并钙化淋巴结。上消化道造影示：考虑左侧膈疝并胃扭转，较前（201 5-01-21）无明显变化。再次与患者及家属多次沟通后同意转普外科治疗。
2.2.3诊断思路 入院诊断考虑：（1）腹痛原因：①急性胃炎？②腹部带状疱疹？（2）发热原因：社区获得性肺炎？经排除常见急腹症如：急性胰腺炎、急性胆管炎、急性胃肠穿孔、急性胆囊炎、急性肠梗阻、急性阑尾炎、输尿管结石；胃食管反流病、心肌梗死、腹主动脉瘤、肠系膜上血管栓塞、胸主动脉瘤。结合患者实验室检查及影像学检查诊断考虑：（1）腹痛原因：①急性胃炎？②腹部带状疱疹？（2）社区获得性肺炎；经抑酸护胃、抗感染、营养心肌等处理后患者腹痛缓解，但仍呕吐，拟行胃镜检查，第一次行胃镜时见胃内大量胃液，影响观察，立即给予持续胃肠减压，经引流后再次行胃镜提示胃腔扭转？立即请普外科会诊，建议行上消化道钡餐，结果提示：左侧膈疝并胃扭转。
3.讨论
该病例以腹痛、呕吐为主要表现，胸部CT考虑肺部感染，胸膜炎；根据一元论解释考虑肺部感染胸膜炎导致的腹痛、呕吐；并以此积极抗感染治疗，但是疗效较差。中上腹部CT及腹部站立位片排除常见的急性腹痛所致。因患者进食后呕吐较明显，虽有腹痛，但无明显腹膜炎体征，心电图、心肌酶及心梗三项排除心肌梗死，但多次查肌酸激酶均明显升高，并考虑胃部疾病所致，第一行胃镜检查示发现胃内大量潴留胃液；未能明确。同时患者依从性较差；经反复劝阻再次行第二次胃镜胃镜示：（1）胃底近贲门溃疡（A1期），（2）胃腔扭转？进一步行上消化道钡餐证实左侧膈疝并胃扭转。因此，从本例以腹痛、呕吐为首发的左侧膈疝并胃扭转中得到体会：对于急性腹痛有相关伴随症状者，在临床诊疗中思路要广，横向和纵向联系，避免确诊延迟甚至误诊。
【参考文献】
[1]李英以心绞痛为主要表现的胃扭转1例（1），中国实用内科杂志；1998年04期。
论文作者:黎兆艳,程华
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第16期供稿
论文发表时间:2015/8/10
标签：胃镜论文; 患者论文; 腹部论文; 激酶论文; 心肌论文; 主动脉瘤论文; 钡餐论文; 《医药前沿》2015年第16期供稿论文;