（徐州医学院附属医院妇产科 江苏徐州 221000）
【摘要】 目的：探讨腹腔镜下广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术治疗子宫恶性肿瘤的安全性和临床应用价值。方法：我院自2014年3月至2015年12月所收治的188例Ia-IIb期宫颈癌患者，根据病人采用的手术方式不同分别接受腹腔镜手术（98例）和开腹手术（90例）的广泛子宫切除和盆腔淋巴结清扫术。对临床相关资料和对病人随访情况进行分析，比较两种手术方式的术中出血量、术后恢复、手术并发症等。结果：两组患者手术均顺利完成。腹腔镜组病人术中出血量少，平均住院天数短、术后病率低，与开腹组对比有明显优势差异均有统计学意义P＜0.05，而平均手术时间、淋巴结切除数目、术中膀胱损伤及淋巴囊肿发生率均无显著性差异。结论：从临床近用效果观察，腹腔镜下广泛子宫切除及盆腔淋巴结切除术创伤小，手术视野开阔清晰，术后恢复快并发症少，又具有微创和安全性等特点，有利于病人康复及生活质量提高，被广大患者所接受。微创手术治疗妇科恶性肿瘤值得临床推广应用。
【关键词】 子宫恶性肿瘤，腹腔镜，子宫切除术
【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）18-0126-02
宫颈癌是妇科常见的恶性肿瘤，传统治疗方法经腹广泛性子宫切除术及盆腔淋巴清扫术即切除子宫、子宫颈、根治性切除子宫旁组织及阴道上段，以及完整的盆腔淋巴结清扫术[1]。传统的治疗方法手术创伤性大、手术时间长、术中出血量多、术后患者恢复慢、术后并发症多。20世纪90年代有关文献报道了腹腔镜下进行宫颈癌根治性手术。近年来随着腹腔镜设备的不断完善和改进，医疗技术的创新，医生手术技能逐渐成熟，腹腔镜手术在治疗妇科恶性肿瘤中的应用日趋普遍，临床应用的范围越来越广，90%的妇科开腹手术都可以在腹腔镜下来完成，其优点具有手术创伤小、术中出血量少、术后恢复快并发症少等。本文探讨腹腔镜应用于子宫恶性肿瘤安全性及临床价值报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
我院自2014年3月至2015年12月收治了临床确诊的Ia～Ⅱb期宫颈癌患者188例。其中经腹腔镜手术98例，开腹手术90例，188例患者均按国际妇科联盟(FIGD)2000年的临床分期标准进行临床分期和病理检查确诊。观察组和对照组患者的年龄、临床分期、组织类型、病理分级等均无显著性差异P＞0.05，具有可比性，见表1。
1.2 治疗方法
对照组采用传统开腹手术，观察组采用腹腔镜下广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫术。
手术方法：（1）麻醉成功后常规穿刺建立气腹，阴道内放置举宫器，子宫内膜癌患者镜下取盆腔冲洗液送细胞学检查以明确病理分期；（2）气腹满意后在脐左右旁4cm各麦式点处穿刺TROCA植入腹腔镜，探查腹腔脏器确定无异常后行盆腔淋巴结清扫术。采用超声刀凝切子宫圆韧带4cm，剪开阔韧带前后叶，暴露游离髂血管及输尿管，超声刀凝切卵巢动静脉，并依次清扫髂总、髂内、髂外、腹股沟深处及闭孔淋巴结并送检；（3）采用超声刀打开膀胱返折覆膜，然后将膀胱进行钝性分离到宫颈外口3～4cm，寻找子宫动脉并将子宫动脉至于宫颈峡部处于完全游离状态，在子宫动脉自髂内动脉分叉处1cm外凝固并切断，采用超声刀分离输尿管周围组织，打开输尿管隧道和膀胱一起下推输尿管＞3cm分离直肠至宫颈外口下3～4cm，观察直肠和膀胱间隙，游离切除3cm以上的主韧带，骶韧带及阴道在进行主骶韧带切断时注意盆腔神经分离和保留；（4）在宫颈峡部下缘0.5cm处采用超声刀切断子宫颈，距子宫颈外口下方3cm处进行阴道环形切除，缝合阴道时盆腔内置入一根引流管自左下腹引出；（5）腹腔镜下清理盆腔积血，检查无活动性出血后缝合后腹膜，解除气腹逐层缝合。对照组按开腹式常规进行；（6）患者48～72小时拔除引流管适当下床活动，8～10天试拔尿管，如果患者残余尿量＞100ml应重新置入尿管，术后一般7～10天出院。
1.3 观察指标
手术时间、术中出血量、淋巴结切除数目、术后排气时间和留置尿管时间、手术并发症、术后住院天数等，腹腔镜组术中出血量计算方法为吸引瓶内的液体总量减去冲洗液量。开腹组计算方法是吸引瓶内出血量加纱布吸血量（每块纱布吸血量按30ml计算）[2]。尿潴留是指术后试拔尿管后又重新置入导尿管者，术后病率是指术后24小时连续2次相隔4小时体温＞38度无感染证据者。根据病理检查已确定的病理类型切除淋巴结数目及阴道残端和宫旁有无淋巴结转移等。病理检查提示切缘阳性，盆腔淋巴结有癌转移或血管内有癌栓，癌组织深度超过间质1/2患者术后给予放化疗。
1.4 随访指示
对所有患者均要求术后1、3、6个月各复查一次，半年后每年复诊一次，1至5年之内。分别评估患者生存率及生存质量，每次复诊的内容包括阴道残端细胞学检查和盆腔检查。胸片和腹部盆腔彩超，必要时CT或MRI扫描。
1.5 统计学方法
所有数据均采用SPSS 16.0统计软件，计量资料采用x-±s表示，采用t检验，χ2检验，以P＜0.05差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 手术效果
两组共188例患者的手术均顺利完成。腹腔镜组无1例患者术中转为开腹。送检标本均在手术范围要求之内。比较两组的手术时间，淋巴结切除数P＞0.05，而术中出血量P＜0.01。见表2。
3.讨论
3.1 腹腔镜辅助广泛子宫切除术能够把患者各组织器官内实际情况实时准确地传递到电视监控画面中，辅助指导医师实施相关操作，不但可以有效地避免一些误操作，更重要的是很好地保证了手术安全性和具有微创性。在妇科恶性肿瘤中应用日趋普遍，腔镜下根治子宫切除，淋巴结切除及腹腔镜辅助下经阴道的各类子宫切除手术在技术上的可行性和安全性已不容置疑，手术的疗效和安全性及合理性得到临床实践验证。自90年代以来微创手术具有创伤性小，术中出血量少，术后康复快和病率低等特点，约有90%的妇科开腹手术可以在腹腔镜下完成。许多专家学者近年来对腹腔镜下宫颈癌手术分期进行研究，初步证实采用腹腔镜行广泛子宫切除和盆腔腹主动脉旁淋巴结切除术效果与开腹手术相同，腹腔镜下同样能完成子宫颈癌的手术和分期，长期随访结果相当[3]。腹腔镜手术时间与开腹手术时间两者差异无统计学意义。术中出血量，术后平均住院天数低于开腹组差异有统计学意义。微创技术应用于临床的术中视野开阔和清晰，对腹腔内其他脏器干扰小、安全系数高，术后患者疼痛轻、康复快等优点。
3.2 手术并发症
对早期宫颈癌根治手术有学者提出在广泛子宫切除术中可考虑保留自主神经来降低膀胱和直肠功能障碍的发生[4]。术中并发症包括损伤膀胱、输尿管、肠管、大血管、髂总动静脉、髂外动静脉、下腔静脉、闭孔神经及严重皮下气肿等其发生率与开腹手术相似。患者术后的感染、输尿管膀胱瘘、肠瘘、栓塞、肠梗阻、尿潴留等但其发生率低于传统的开腹手术[5]。研究资料显示，术中发生膀胱和输尿管的损伤，未发生大血管损伤与开腹手术相比差异无统计学意义P＞0.05，术后淋巴囊肿发生率与开腹手术相似P＞0.05。患者术后并发症的差异有统计学意义P＜0.05。
总之腹腔镜下广泛子宫切除和盆腔淋巴结清扫术用于治疗早期子宫颈癌，手术视野开阔，解剖层次较为清晰，同时又可避免和减少对分布膀胱和直肠及阴部神经损伤。是防止并发症的发生的关键措施之一，其优点手术创伤小，出血量少，术后并发症少住院时间短，更有利于患者所接受，目前我们在随访者病例中近期疗效得到肯定，远期效果有待于进一步观察。
【参考文献】
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论文作者:陈布泽
论文发表刊物:《医药前沿》2016年6月第18期
论文发表时间:2016/6/24
标签：手术论文; 子宫论文; 术后论文; 淋巴结论文; 盆腔论文; 患者论文; 腹腔论文; 《医药前沿》2016年6月第18期论文;