（广西来宾市人民医院重症医学科广西来宾546100）
【摘要】目的：探讨纤维支气管镜在ICU机械通气的中枢性呼吸衰竭患者气道管理的作用及疗效。方法：30例机械通气48小时后出现低氧血症的中枢性呼吸衰竭患者，排除呼吸机相关性通气不足及血液、循环性缺氧等因素，床边胸片检查提示炎性浸润阴影，常规负压吸痰治疗无明显改善的条件下，行床边纤维支气镜介入治疗。结果：通过对患者治疗前后4小时的动脉血气分析进行对比评估，较治疗前有明显改善(P<001)。结论：将纤维支气管镜应用于ICU机械通气的中枢性呼吸衰竭患者的气道管理，是安全、有效的。
【关键词】纤维支气管镜；ICU；机械通气；中枢性呼吸衰竭；气道管理
【中图分类号】R7681【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)05-0462-01
1资料与方法
1．1一般资料:30例转入ICU的中枢性呼吸衰竭患者，男21例，女9例，年龄20～75岁，其中脑卒中14例，颅脑外伤11例，脑炎2例，中毒3例。因呼吸无力、呼吸暂停、无自主呼吸而行机械通气治疗，人工气道的建立为经口插管9例，气管切开患者16例，通气时间均＞48小时。
1．230例机械通气48小时后出现低氧血症患者，排除呼吸机相关性通气不足及血液、循环性缺氧等因素，肺部听诊呼吸音减弱，床边胸片检查提示炎性浸润阴影，插入吸痰管常规负压吸痰后症状无改善而改行纤维支气管镜治疗。
2治疗方法
2．1所有患者在操作过程均在持续机械通气状态下进行，将呼吸机FiO2提升到100％，在OLYMPUS BF-P40型纤维支气管镜下端表面均匀涂上石蜡油，由呼吸机管路延长管上方小孔缓慢通过气管导管或气切导管进入气管、左主支、左肺各叶、段支气管的顺序依次进行检查及吸痰，治疗过程中如患者咳嗽反射较强，则从吸引管管口处注入2％利多卡因2~5ml，对于痰液黏稠、不易吸引的患者，注入10~20ml生理盐水（总量一般<100ml）冲洗稀释痰液充分吸引；如痰痂干结或为血痂，保持负压，将痰痂或血痂吸附于纤支镜前端吸引孔，退镜并取出。后同样的方法检查及治疗右侧支气管。整个过程严格按无菌操作原则进行，每次吸引时间不超过15秒，如需取痰液作细菌学检查，则用无菌痰液收集杯留取标本。
2．2在检查及治疗期间，持续监测患者心率（HR）、呼吸（RR）、无创血压、脉搏血氧饱和度（SpO2）。当SpO2＜85％，HR明显增快或减慢时，暂停操作，退镜并密闭人工气道给予呼吸机呼吸支持，待SpO2上升至95％以上，患者氧合改善后才继续进行［1］，治疗结束后视患者病情将呼吸机FiO2逐渐下调至原参数。
2．3每日针对于患者的通气及氧合情况进行评估，按需治疗。
2．4观察指标:通过治疗前后4小时相同条件的呼吸机呼吸支持下，记录患者动脉血气分析的检测结果进行比较。
2．5统计学方法：数据以均数+标准差（X±S）表示，采用自身配对t检验，以P<0．05为差异有统计学意义。
3结果
本组30例患者在同等条件呼吸机呼吸支持下，对于行纤支镜治疗前后4小时，患者动脉血气分析PH值、PaO2、PaCO2、SaO2均较用药前明显改善(P<001)。见表1。
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表130例患者纤支镜治疗前后动脉血气变化(X±s)
PHPaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）SaO2（％）操作前7510±002054±455±684±3操作后4h7380±004090±536±396±2注：与治疗前比较:P＜001
4讨论
中枢性呼吸衰竭是由于中枢神经系统的疾患导致呼吸中枢的驱动功能受损，引发通气功能障碍，通气不足，Pa02下降，PaC02升高，相当于Ⅱ型呼吸衰竭的表现，可引起脑血管扩张，脑血流量增加，加重脑水肿，导致颅内压增高，同时C02潴留可使脑脊液氢离子浓度增加，影响脑细胞代谢，加重脑功能障碍，加重脑细胞的损伤。临床研究显示，2/3急性脑血管意外的患者需要使用机械通气治疗。因此，对于中枢性呼吸衰竭患者，早期建立人工气道、机械通气，改善患者的通气及氧合，防止因低氧血症及C02潴留导致脑细胞的进一步损伤加重，维持心、肝、肾等全身各个重要器官的氧供，纠正患者内环境及电解质紊乱等，有着积极的治疗意义。
然而，中枢性呼吸衰竭患者往往使用呼吸机的时间较长，尤其是最终好转脱机的患者［2］，由此不可避免的出现因机械通气导致相关并发症的发生，①中枢性呼吸衰竭的患者，常表现为呼吸无力、呼吸暂停、甚至呼吸停止，咳嗽反射减弱或消失，气道保护能力极差，痰液淤积且难以引流，易导致呼吸机相关性肺炎、肺不张；②人工气道的建立破坏了患者上呼吸道的防御、气体加温、湿化的生理功能，患者脑功能障碍所致的中枢性高热，肺部的感染及脱水药物的应用，机械通气后如人工湿化不够，气道干燥，常可导致患者气道分泌物粘稠，引流不畅而致气道阻塞，通气阻力增大，严重影响了患者的通气效果，直接可导致患者出现外周性的呼吸衰竭。与中枢性的呼吸衰竭并存，相互间形成一个恶性循环。由此可见，行之有效的气道管理尤为重要。常规的吸痰术吸痰，部位及深度均难以掌握，且容易损伤气管粘膜而导致出血。使用纤支镜行气道管理，在直视下清除患者气道分泌物，可以迅速改善患者症状，缩短治疗时间［3］。
近年来，应用纤维支气管镜对危重患者进行气道管理在ICU愈来愈受到重视［4］。我国2006年中华医学会重症医学分会制定的《ICU建设与管理指南》［5］中，将纤支镜列入ICU的必配设备。目前纤维支气管镜技术在ICU主要应用于：①引导进行人工气道的建立；②清除气道内异常分泌物,包括痰液、痰痂、血痂等，解除肺不张；③气管内出血患者检查出血的部位及局部止血；④提供下呼吸道感染的病因学诊断。［6］对于中枢性呼吸衰竭患者来说，利用纤维支气管镜可直视、损伤小、可操作性强的特点，在直视下吸痰，以及通过支气管肺泡灌洗等治疗技术，清除气道分泌物，祛除痰痂、血痂等，迅速、准确解除气道阻塞，通畅气道，使不张的肺叶复张，纠正因气道阻塞而导致通气不足，改善患者通气及氧合，其疗效明显优于常规吸痰术。其次，利用纤维支气镜取深部痰作细菌学检查，其阳性率要明显高于通过常规吸痰术取的痰液标本［7］，指导临床上选择使用抗菌素。对于机械通气的患者，一般是在不停机、严密监护下进行，因此可以认为是一项安全的操作。本组研究表明，通过纤维支气管镜介入治疗4h后，患者动脉血气析PH值、PaO2、PaCO2、SaO2均有明显改善（P<001），收到较为满意的治疗效果。
目前，纤支镜已成为ICU气道管理中不可缺少的工具。必要的纤支镜检查和治疗，对于提高患者抢救的成功率、生存率，有着重要的临床意义。
参考文献
［1］金月红,龚进红,全丽芳．纤维支气管镜下治疗颅脑损伤气管切开并肺部感染的效果观察［J］．中华内镜杂志,2010,16(5):539-541
［2］姜家珍,彭琛,孙正达等．中枢性呼吸衰竭和周围性呼吸衰竭患者机械通气的治疗比较［J／CD］．中华脑血管病杂志(电子版),2010,4(3):177-181
［3］王贵谦．纤维支气管镜诊治进展［J］．医师进修杂志,1999,22(2):3-3
［4］Kreider ME，Lipson DA．Bronchoscopy for atelectasisin the icu：fl case report and review of the literature［J］．Chest,2003,124(1):344-350
［5］中华医学会重症医学分会.中国重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南［J］.中国危重病急救医学,2006,18(7):387-388
［6］中华医学会呼吸病学分会支气管镜学组.纤维支气管镜(可弯曲支气管镜)临床应用指南(草案)［J］.中华结核和呼吸杂志,2000,23(3):134-135
［7］戴李华,陈淼,董利军．床边纤维支气管镜应用在EICU人工气道管理中的作用［J］．中国急救医学,2009,29(6):539-541
论文作者:覃雁黄建忠
论文发表刊物:《河南中医》2013年4月第1期供稿
论文发表时间:2014-3-18
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