(山东中医药大学针灸推拿学院，山东济南 250014)
[中图分类号] R245.31[文献标识码]A文章编号：
孟某某，男，78岁，山东中医药大学附属医院（山东省中医院）重症医学科住院患者，住院号：0000199965。患者因反复憋喘、咳嗽咳痰1月余，加重1天于2014年12月23日入院，诊断为急性肺部感染并呼吸衰竭，中医辨证属喘症（痰热壅肺）,内科予来立信抗感染、喜炎平清热解毒，盐酸氨溴索化痰等治疗后病情稳定。
患者既往高血压病病史30余年，PCI术后5年，脑梗塞、脑萎缩5年，冠心病史20年，长期卧病在床，营养不良，面色无华,形体干枯，四肢肌肉萎缩，肘膝关节以下皮肤皮革样变并色素沉着，身体多处陈旧性压疮。入院后始终处于轻度昏迷状态，嗜睡不易醒，精神萎靡，呼唤无应答，喉中痰声辘辘，时有咳嗽咳痰。最突出症状为发病后伴顽固性呃逆，昼夜不停，声音响亮，严重影响睡眠质量，膈肌痉挛带动胸腹部起伏抽搐，十多米外清晰可见，试用多种中西医方法治疗无效。置胃管，大小便失禁，舌质红，胎黄厚腻，脉微、结代。
查体及辅助检查：双肺叩诊清音，呼吸音粗，可闻及广泛哮鸣音，双下肺呼吸音低，未闻及胸膜摩擦音。心前区无异常隆起或凹陷，心尖搏动范围正常，心律不齐，心音强弱不等。脊柱生理弯曲存在，双下肢低垂部位水肿，肌张力较强，肌力1级。血常规+CRP 2014-12-25，血红蛋白 82g/L，红细胞2.24*10^12/L，血小板计数314*10^9/L；住院生化 2014-12-28,白蛋白30.9g/L。
内科予富马酸比索洛尔片控制心律，水解蛋白口服溶液补充蛋白、安素营养支持治疗，在此基础之上试采取针刺治疗，选取百会、人中、内关（双）、膻中为主穴，辅以攒竹（双）、太渊（双）、曲池（双）。患者仰卧位，所选穴位常规消毒，选用直径0.25mm、长40mm托尼牌一次性毫针进行针刺，其中，百会进向后平刺10mm；人中向鼻中隔方向平刺15mm；膻中向下平刺25-40mm；内关直刺10mm，其余腧穴均按常规要求进针，得气后施小幅度捻转平补平泻法，持续行针约20分钟，出针后指针点按天突穴，以诱发咳嗽为度。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆2005年1月4日下午5时第一次治疗，当晚9时左右呃逆停止，两日未发，夜间可安然熟睡，家属及同室病友欣喜不已。1月11日下午第二次治疗后呃逆频率大减，白天未见发作，夜间偶尔复发，持续时间较短。18、25日分别予第三、第四次治疗，针后两天内效佳，但两天后仍时有复发，呃逆未能彻底消除。
按：呃逆,在宋以前多称“哕”,元·朱丹溪开始称“呃”,明末以后通称呃逆。[1] 呃逆以气逆上冲、喉中呱呱有声、短促而频繁、令人不能自控为主要特征。现代医学称为膈肌痉挛，是临床上一种常见的症状,主要是因各种原因刺激迷走神经以及膈神经致使膈肌不自主同步强烈收缩的一种反射性动作。中医认为该病病位在膈,胃居膈下,其气以降为顺,胃与膈有经脉相连属,胃失和降,逆气动膈,上冲喉间,发生呃逆。肺处膈上,其气肃降,手太阴肺经还循胃口,上膈属肺；膈居肺胃之间,若肺胃之气失于和降,使膈间气机不畅,逆气上出于喉间,则呃逆不止。[2]其轻者偶然发生，可持续数分钟或数小时，多不治而愈；重者则昼夜不停甚至持续数天、数月不愈，发作持续时间超过48小时或者使用多种方法治疗不效的称为顽固性呃逆。
本例中患者呃逆昼夜不停，其声高亢，舌质红,苔黄厚腻,脉微、结代，应属实证之顽固性呃逆。其病机为痰热壅盛，流散中、上二焦，阻滞膈间气机，使得清窍蒙蔽、肺失清肃、胃失和降，治疗当以开窍醒神，宽胸理气，和胃降逆为主，兼顾其久病体虚的状况。患者年事已高,有久病体虚之症，不宜采用重补重泻强刺激手法，固施用较轻平补平泻法。百会又称三阳五会，督脉经穴，督脉入属于脑，固为开窍醒神之要穴。人中穴为手、足阳明经与督脉之会穴，为急救要穴。现代实验研究表明：适当的节律性刺激有利于节律性呼吸活动的进行，通过影响呼吸节律而调整胸廓运动，进而影响膈肌运动。[3]另已有实验证实水沟穴区的针刺冲动可通过三叉神经至弧束核，或经三叉神经至尾侧脊束核再至弧束核及其附近的脊外侧网状结构，与经迷走神经传入的冲动相互作用，降低迷走神经兴奋性，使呃逆停止。[4]内关穴为手厥阴心包经的络穴,联络三焦,八脉交会穴之一,主治心胸之疾,能宽胸利膈、理气止呕，为降逆要穴；膻中为气之会穴，功擅理胸中大气，使气调呃止；攒足为足太阳膀胱经之穴，《灵枢·口问》云：“寒气客于胃，厥逆从下上散，复出于胃，故为噫，补足太阴阳明，一曰补眉本也。”眉本即攒竹穴；太渊为肺经俞穴，与曲池都为治疗呃逆经验效穴。点按天突穴诱导咳嗽可激发自身调节机制，促进气机升降恢复正常。诸穴合用,共奏醒神开窍、宽胸降逆、和胃降逆之效。本例患者积诸病多年，病已根深蒂固，针刺后虽有较好短期疗效，但始终未能尽全功，可见针刺对重症呃逆的治疗仍有局限。
参考文献
[1] 梁克玮、严季澜：《呃逆病名考辨》[M]，《杏林中医药》2008年第28卷第10期，第769页.
[2] 祝司霞：《针刺治疗中风后顽固性呃逆1例》[M]，《针刺临床杂志》2003年第19卷第1期，第36页.
[3] 曹克英、刘磊：《电刺兔人中区对膈神经放电及切断效应的观察》[J]，《山东医学院学报》1983，22（3）：18-24.
[4] 李嫌、史红辉：《针刺水沟结合屏气治疗顽固性呢逆》[J]，《中国针灸》2002，22（3）：193-194.
收稿日期：2015-11-07
论文作者:宋永兴, 宋永耀
论文发表刊物:《健康文摘》2015年12期
论文发表时间:2016/4/26
标签：针刺论文; 顽固性论文; 患者论文; 迷走神经论文; 督脉论文; 节律论文; 呼吸论文; 《健康文摘》2015年12期论文;