许庆均 叶烈夫 林忠应 陈从其 杨泽松 郑元振
胡力仁 郭石磊 林云侨 吴周源 吴增富 张云
(福建医科大学附属宁德市医院泌尿外科， 福建 宁德 352100)
【摘要】 目的：探讨腔静脉后输尿管的临床诊断与治疗方法。方法：分析收治的1例腔静脉后输尿管的临床资料和诊治过程，并结合文献进行复习。结果：患者行输尿管复位矫形术，恢复输尿管正常解剖，术后随访9个月，右肾积水减轻，肾功能明显改善，吻合口无狭窄。结论：腔静脉后输尿管的诊断主要依靠影像学检查，其中CTU是腔静脉后输尿管诊断的重要手段；输尿管离断复位矫形术是主要的治疗方法。
【关键词】 腔静脉后输尿管；多层螺旋CT；诊断；治疗
【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）34-0062-02
腔静脉后输尿管是少见的泌尿外科先天性畸形，临床表现却乏特异性，易误诊误治。现回顾性分析我院2014年11月收治的1例下腔静脉后输尿管病例，结合文献复习，以提高下腔静脉后输尿管的临床诊疗水平，现报告如下：
1.临床资料
患者，男，50岁，以“反复右腰痛4个月”为主诉入院。患者入院前4个月无明显诱因出现右侧腰部阵发性闷痛不适，无明显肉眼血尿，外院行泌尿系彩超检查示右输尿管上段结石伴右肾积水，KUB+IVP显影不良，予行“ESWL”治疗，未见结石排出；2周后于气管插管静脉全麻下行输尿管镜下右输尿管上段结石钬激光碎石治疗，F5输尿管导管引导下，输尿管镜进入右输尿管上段约20cm处受阻，遂予留置双“J”管后再行ESWL治疗，复查泌尿系彩超结石仍未排出。遂转诊本院。入院查体：双肾区无明显隆起，右肾区轻度叩痛。尿沉渣+尿常规检查正常，CT平扫+增强三维重建图像示右侧输尿管位于下腔静脉后，右输尿管上段扩张向中线移位，右输尿管平Ｌ3水平存在梗阻，腔静脉后输尿管处见一大小约2cmx1.5cm椭圆形结石（图1,2,3）。
2.治疗
常规术前准备后，气管插管静脉全麻，左侧30°斜卧位，垫高腰部。建立CO2气腹，压力15mmHg。在脐部(A)、剑突下与脐中点(B)、耻骨联合与脐中点(C)、腋前线与平脐水平交界处(D)分别打孔1.0、1.0、0.5、0.5cm，置入相应大小trocar，A点放入腹腔镜，B点为主操作孔，C、D为副操作孔。超声刀切开升结肠旁沟进入腹膜后，钝锐性结合分离将结肠推向内侧。显露并分离右输尿管上段及腔静脉，见右输尿管走行入腔静脉后，于腔静脉内侧穿出，其上肾盂、输尿管明显。因近端输尿周围炎性粘连，管壁增厚明显，管腔狭窄，弹性差，且右输尿管上段结石体积大，活动度好，结石无法经输尿管近端取出，遂中转开放，经右11肋间切口逐层进人腹膜后间隙，见右肾盂及右输尿管上段约5em长扩张积水，周围炎性粘连严重，腔静脉后输尿管管壁增厚，管腔明显狭窄，切开近端右输尿管，取出结石，完全游离出腔静脉后的远端输尿管,切除管壁增厚的腔静脉后输尿管约2cm，其后将远端输尿管,移位至下腔静脉前面与近端输尿管做端端吻合，用5-0可吸收线缝合,首先连续缝合吻合口后壁,经吻合口放置双J管后，间断缝合前壁。常规留置尿管和术区引流管。
3.结果
手术成功，术中出血量110ml，手术时间217min，术后第1天腹腔引流管引流量约50ml，3天后无引流液，术后7天拔除腹腔引流管。患者恢复好，无特殊不适，术后9天出院。术后1个月膀胱镜下拔除双J管，术后随访9个月经超声检查,肾盂积水明显减轻,无狭窄表现,右腰痛症状消失。
4.讨论
下腔静脉后输尿管的诊断主要靠影像学检查，包括B超、静脉尿路造影、逆行性尿路造影、磁共振尿路成像(MRU)及CT尿路造影成像(CTU)。传统的B超、IVU及逆行上尿路造影检查，能显示肾盂与输尿管上段积水扩张及输尿管的畸形走向，但不能明确输尿管与腔静脉的解剖关系。MRU无需注射造影剂可清楚显示输尿管走行，被认为是目前诊断腔静脉后输尿管较好的无创性检查方法，但其成像时间亦长，受干扰因素较多，且对结石的显示不及CT；随着多层螺旋CT（multi-sliceCT，MSCT）的发展，MSCTU及其三维重建可以直观显示输尿管和下腔静脉的解剖关系，具有无创、成像时间短、准确率高的特点，可对肾功能受损情况作出评价、对肾盂肾盏积水程度、输尿管扩张程度作出直观判断[3,4]。
腔静脉后输尿管的治疗可分为非手术和手术治疗，对有或无轻度肾积水而无明显临床症状和并发症者，可保守治疗，但应定期影像学监测及随诊。对临床症状明显，影像学提示中重度以上肾积水并影响肾功能者，或反复发生感染、继发性结石、出血等病变者，宜尽早手术治疗。腔静脉后输尿管的主要术式为输尿管复位矫形术。输尿管复位矫形术可通过开放手术和腹腔镜手术施行。我们认为手术方式及径路的选择取决于术者的经验及对患者病情的准确评估。本例患者术前接受“ESWL”治疗多次及输尿管镜治疗1次，考虑腔静脉后输尿管周围渗出粘连严重，故选择经腹腔途径，术中探查证实了腔静脉后输尿管周围渗出粘连严重，分离困难，且由于结石大，取石困难，而中转开放。我们认为受压段输尿管长期受压，管壁可能存在发育缺陷，弹性及蠕动能力差，且腔静脉后输尿管存在炎症、息肉、恶变等潜在风险，如保留可能导致术后梗阻或狭窄，因此对受压段输尿管应予切除。
在本例腔静脉后输尿管的诊疗过程中，我们体会到腔静脉后输尿管是一种少见的泌尿外科先天性解剖畸形，其临床表现常缺乏特异性，易误诊误治，MSCTU检查在腔静脉后输尿管诊断中起重要作用。随着腹腔镜技术的普及及成熟，腹腔镜下输尿管复位矫形术可作为首选，但具体手术方式及手术径路的选择取决于术者的经验及对患者病情的准确评估。
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论文作者:许庆均 叶烈夫 林忠应 陈从其 杨泽松 郑元振 胡力仁 郭石
论文发表刊物:《医药前沿》2015年12月第34期
论文发表时间:2016/5/10
标签：输尿管论文; 静脉论文; 结石论文; 术后论文; 肾盂论文; 造影论文; 管壁论文; 《医药前沿》2015年12月第34期论文;