社会医疗保险中的道德风险与费用控制
□董 永
【内容摘要】 医疗费用增加显著制约了我国社会医疗保险事业的发展，新医改背景下我国正在致力于控制医疗费用，依据实际情况构建起完整合理的医疗保险制约机制，从而完善医疗保险制度，并制约医疗费用激增现状。现阶段制，道德风险问题是医疗领域费用激增的刺激因素之一，道德风险是指在最大限度地增减自身效用时做出的不利于他人行为引起的风险，医疗服务供需双方都存在道德风险，不利于我国医疗制度改革和费用控制。本文从社会医疗保险的角度，对立法形式下的筹集医疗保险基金中存在的道德风险和费用控制问题等进行深层次分析，现阶段盛行的道德风险行为有开大处方、乱收费、滥用医保卡等，对策制定和实施则是从医疗资源配置、医患关系、社会的诚信水平入手，进一步完善医疗保险制度，实现对道德风险和费用控制的防范和规划，以控制和防范医疗险中道德风险。
【关键词】 社会医疗保险；道德风险；费用控制
社会医疗保险是我国近年来的重要民生工程项目之一，也是社会保障体系的组成部分，社会医疗保险是借助契约或者是强制性的规范，对一定区域内的人群筹集医疗保险基金，从而公平地为每一个成员平均分摊由于疾病所引起的医疗费用补偿的社会保险制度险种之一。社会医疗保险中的道德风险与费用控制，主要涉及医疗健康，是从医疗健康的角度分散疾病风险、保障劳动者身体健康等，现阶段各个地区都有了较为完善的医疗保险制度，各地区政府也依据《关于深化医药卫生体制改革的意见》，逐一完善社会保险制度中存在的缺陷，严格遏制患者过度消费、医院过度检查和“以药养医”等现象，针对医疗保险市场中的“道德风险”，制定相应的策略和建议，严格控制好医疗费用扩张和上涨速率，消除道德风险对社会医疗保险发展的影响，控制和防范好医疗险中的道德风险。
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一、我国社会医疗保险概述
自从1998年开始我国就建立了社会医疗保险制度，逐步建立了医疗保险体系的框架，改善了我国医疗保险体制，但至今为止仍存在医疗保险过度上涨和资源分配不均等问题，制定有效的保险制度和保险措施，导致我国医疗保险事业发展缺乏机动性，备受外界因素的制约。现代化社会民生工程中逐步推广了医疗费用的使用人群，对于医疗费用增长过快的问题，也正在积极深入研究，目前导致社会医疗保险费用增加的原因一共有两个，一是道德风险，二是实际医疗费用增加，因为社会保障制度从本质上还是一种社会经济制度，具有社会性、非竞争性以及非排他性，道德风险引起的不良现象，进一步明确实际发展情况制定相应的改进措施，才有利于解决各种道德风险行为引起导致的不合理价格增长，将医疗价格维持在稳定范围内。社会医疗保险是社会保障制度的重要组成部分，承担着稳定社会秩序的作用，我国在社会主义建设中，理想状况下医疗保险不应该随着发生概率和医疗费用变化而改变，保险人的行为不影响事件发生概率以及增加医疗费用，但实际生活中医疗费用不完全由个体决定，还取决于对医生的选择、就医习惯和所提供的保险服务，依据临床实验证实医疗保险中的道德风险也是医疗机构所面临的重要风险，医疗保险一方面为患者医疗服务提供医保动机和激励机制，另一方面也为医疗机构过度供给提供条件，因而引发出“道德风险”问题。医疗保险中道德风险需要得到有效抑制，才能提高对医疗卫生资源的利用效率，阻滞医疗卫生资源的过渡消耗，达到资源的合理利用。
某小学教学楼建于1996年，为3层单面外走廊砖混结构，1层和2层为预制板，3层为木屋架。建筑长44.7 m，宽6.3 m，总建筑面积1 096 m2。该校地理位置偏僻，施工前未进行过正规设计。我们对该小学教学楼进行了抗震鉴定与加固设计工作，具体情况如下。
二、社会医疗保险中的道德风险和费用控制问题
社会医疗保险中的道德风险概念被应用到各个经济领域中，道德风险指的是一方为实现利益最大化下所导致的风险，在社会医疗保险领域中道德风险普遍存在，医疗卫生体制存在较多的影响，医疗保险中道德风险具有较大影响力，做好道德风险的防范和约束，是控制好医疗费用的关键。费用控制既要顺从价格的合理增长，又要规避不合理医疗费用消耗，防范好道德风险是控制费用的主要途径，对于保险体系而言，道德风险和费用控制是两大研究主题。市场经济存在则道德风险不可避免，市场经济效应和作用中必定会出现不作为行为，保险本身也是经济制度之一，也会顺应市场经济发展规律，投保后人们对健康和医疗费用支出控制明显减少，所以道德风险是不可避免的，产生道德风险的原因，有以下三点：一是疾病的不确定。疾病不确定则治疗也会不确定，诊断界限模糊，为医疗服务者的道德风险提供了依据，为增加治疗的确定性，减少医疗技术事故，医生会采用“高、精、尖”医疗设备，患者出于安全考虑也会同意，也因此从就诊开始增加了费用支出。二是医疗保险基金筹集不合理。目前医疗保险基金的筹集标准越来越高，加之目前的医疗保险覆盖问题频繁出现，人们为减少费用支出，就会用身边人的处方，导致参保人在满足自身利益需求的同时，还会出现不必要的资源浪费，导致医疗卫生资源配置不均衡，导致社会整体利益受损。三是医疗服务需求不受重视。目前医疗资源以及医疗费用都是直接由医疗服务供给方确定，服务需求方则不受重视，健康问题参保后，参保人认为自己拥有保险，则会放松对自身健康安全的要求，对于一些自己可以防范的问题不采取预防，慢性病的诊断也比较滞后，缺乏疾病的风险意识，需求方不珍惜国家的医疗保健事业优惠，也会导致医疗资源浪费，难以将资源运用到真正有需要的人身上，使用别人那份保险利益且浪费了自身的保险利益，进而制约了整个社会保险事业的发展。
三、社会医疗保险中的道德风险与费用控制策略
道德风险的防范要从医疗保险中的道德风险存在形式和实际情况入手，基于社会道德和法律法规，采取与医疗保障相关的措施，尽快促进社会医疗保险改革，积极提升医疗保险资源和医疗资源的利用效率，从而更好地发挥医疗保障制度，建立起健全的市场监督机制和提高医疗保险队伍综合素质和费用审核机制，保障医疗费用支出处于合理范围之内，更好地发挥医疗保障制度的作用。第一，健全市场监督机制，将合理的竞争机制应用到医疗机构中，进一步完善依靠保障制度，构建符合医疗保险事业发展的医疗服务开放系统，卫生和社会保障部门要定期对医疗机构的服务进行审核，并发布对医疗结构服务效率和服务质量的审核报告，并对价值信息质量和药品使用规范性进行公布，保证医疗服务能让更多地了解和使用，患者在就诊和医疗服务选择中，也具有更多的知情权和医疗常规知识。第二，要依据患者需求建立医疗机构评价机制，基于患者对医疗机构服务、价格及行为的评价，对医疗机构进行审核和考评，提高群众对医疗机构的监督作用，发挥医疗服务对象的监督作用，降低医疗机构对患者消费蒙骗，进一步实现医疗机构服务和价格的规范化。第三，要从基本药物目录入手，针对以药养医的行为进行全方位的审批，对各种医疗处方药以及费用建立完善的文件审批机制，保证医疗机构派药都是在监督下进行。
医疗保险队伍综合素质和治理能力的提升，需要加强对人员的监管和培训，保证医疗人员处于完善的监管和监督体系之下，能得到有效的培训和锻炼，达到优良治理和全面监管的目的。医疗机构要依据自身实际情况开展多层次和多形式的学习活动，组织专业能力和职业素养培训，以提高医疗保险队伍的专业水平，并借助风险教育活动提高其风险意识和敬业精神。保证医疗保险队伍人员能够在实际工作中将全民医疗保险监管事情办好，激励保险人员提高自身的职业能力，积极应对时代带来的风险问题和保险事业挑战，承担起医疗保险资源合理配置的职责，全身心地投入到全民医疗保险治理中，推动社会医疗保险事业可持续发展。
树立大卫生概念，依托社区实现医疗保险和卫生服务的宣传。为提高群众的卫生保健意识，需要加强教育和宣传力度，营造诚信文明的文化环境，做好医疗服务的规划布局，深入结合医疗改革逐步推广健康教育，做好健康预防工作。基于群众的逐利动机和医疗消费趋高心理，需要针对参保人员的健康意识展开教育，从参保人员不合理就医行为导致的医疗费用增长案例和动机展开教育，对群众做好合理就业的指引与宣传，抑制参保患者逐利动机，减少参保人员的消费趋高心理，宣传教育中需格外强调健康和经济两方面的内容，从健康角度端正患者就医态度，从经济不合理消费提高群众对自身利益的关注，医疗保险费用偿付机制的行为管理和风险控制两大功能，激励参保患者小病、常见病不出社区，实现合理就医。
四、结语
综上所述，基于社会医疗保险中存在的道德风险和费用支出现状，为减少道德风险对我国社会医疗保险事业发展的制约性，需要纠正群众对社会医疗保险的看法，从医疗服务供需双方入手，建立健全的医疗保险健康监督和教育宣传机制，消除群众逐利心理下的不良行为，并监督医疗机构的服务和价格，防范好道德风险实现费用控制。
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【作者简介】 董永(1982.2～)，男，河南汝南人；汝南县新型农村合作医疗管理委员会办公室经济师；研究方向：医疗保障财务管理