吴莹 熊雯 陈琴
（四川省医学科学院?四川省人民医院超声科 四川 成都 610072）
【摘要】 目的：探讨超声造影在附件区肿块良恶性鉴别诊断中的应用价值。方法：回顾性分析在我院接受超声造影检查的附件区肿块病例20例，观察比较附件区良恶性肿块不同的造影灌注增强模式和肿瘤血管的形态学特征，并评估超声造影对附件区肿块良恶性鉴别诊断的准确性。结果：卵巢恶性肿瘤超声造影多表现为快速高增强，肿瘤内血管较丰富走形迂曲不规则，其内均可见粗大扭曲的穿支血管；附件区良性肿块多表现为无增强或环状低增强，血管稀少细小平直，多呈缓慢点状或短条状低增强。超声造影对附件区肿块良恶性鉴别诊断的敏感度为100%，特异度为92.3%，准确度为93.8%。结论：超声造影显著提高了附件区肿块内微小血管的显示，能够更准确地评价附件区肿块内血管形态分布及循环灌注，对附件区肿块良恶性鉴别诊断具有较高的价值。
【关键词】 超声检查；造影剂；诊断；附件区；肿块
【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）13-0044-02
Application of contrast-enhanced ultrasound for differentiation of malignant from benign adnexal masses
Wu Ying, Xiong Wen, Chen Qin. Department of ultrasound, Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital, Chengdu 610072, China
【Abstract】Objectives To evaluate the diagnostic performance of contrast-enhanced ultrasound (CEUS) for differentiation of malignant from benign adnexal masses.Methods Twenty patients with twenty adnexal masses were examined with CEUS in Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital enrolled in this retrospective study. The sonographic features of masses with contrast media were analyzed, and the diagnostic performance of CEUS for differentiation of malignant from benign adnexal masses was measured. Results There were 6 cases of ovarian malignancy and 14 benign adnexal lesions. On CEUS images, malignant lesions showed irregular and dense vascular distribution, and a penetrating vascular pattern or a mixed penetrating and peripheral vascular pattern was detected in all cases of ovarian malignancy. Benign lesions appeared a no signal pattern or a peripheral vascular pattern with sparse and straight capillary vessels. The diagnostic performance of CEUS for differentiation of malignant from benign adnexal lesions was measured as the the sensitivity of 100%, the specificity of 92.3% and the accuracy of 93.8%. Conclusion CEUS improves the characterization of tumor angiogenesis and perfusion, and has high diagnostic performance in differentiation of malignant from adnexal masses.
【Key words】Ultrasonography; Contrast media; Diagnosis; Adnexal masses
附件区肿块是妇科常见疾病，主要包括卵巢、输卵管肿瘤，炎性包块等，其中恶性肿块主要为卵巢恶性肿瘤。卵巢癌的发病率居妇科恶性肿瘤的第三位，致死率居妇科恶性肿瘤首位，约70%多的患者发现时已属晚期[1]。更早期更准确地评估附件区肿块的良恶性对患者治疗方案的选择以及预后改善有重要作用。超声造影（contrast-enhanced ultrasound, CEUS）是在常规超声检查的基础上，通过外周静脉注入超声造影剂，利用血液中造影剂微泡在声场中的非线性效应和所产生的强烈背向散射，获得对比增强图像，显著提高了对微血管及微循环血流灌注的探测能力 [2]。超声造影具有无创伤、无放射辐射损害、操作简便、实时动态、经济、不良反应少[3]等特点，已经被越来越多临床医师重视和接受，成为超声应用和研究的热点。本研究旨在应用超声造影技术观察比较附件区良恶性肿块不同的灌注增强模式和肿瘤血管的形态学特征，并评估超声造影对附件区肿块良恶性鉴别诊断的准确性。
1.材料与方法
1.1研究对象
回顾性分析2013年1月至2015年10月在我院接受附件区肿块超声造影检查的病例20例。纳入研究的所有患者均排除心、肺等器官严重疾病及明显过敏史，无造影禁忌症，在接受超声造影检查前均签署知情同意书。所有病例均经手术组织病理学或6个月随访观察确诊。患者年龄平均年龄（43.5±9.8）岁，20例附件区肿块平均最大直径（6.2±2.3）厘米，其中6例为卵巢恶性肿瘤（卵巢粘液性囊腺癌4例，卵巢浆液性囊腺癌2例），14例为良性肿块（经手术组织病理学结果证实：卵巢粘液性囊腺瘤2例，卵巢浆液性囊腺瘤4例，卵巢巧克力囊肿2例，畸胎瘤1例，单纯性囊肿2例；1例炎性包块经妇科抗炎诊断性治疗1周后消失；2例囊性肿块超声定期随访，肿块明显缩小消退）。所有手术病例均于超声造影检查结束后1月内手术。
1.2 仪器与试剂
使用百胜MyLab90、GE Logiq E9彩色超声诊断仪, 配备造影功能及造影匹配成像技术，宽频凸阵探头(探头频率2～5 MHz)或腔内探头（探头频率5～9 MHz），机械指数(MI)<0.1。超声造影剂采用意大利Bracco公司生产的声诺维(SonoVue)超声造影剂，其主要成分为注射用六氟化硫(SF6)微泡，在造影剂中加入5ml生理盐水，将其充分振荡形成微泡混悬液，每毫升含SF6 8ul，SF6微泡平均直2.5um，90%以上微泡直径<6um，可直接通过毛细血管，微泡在体内破坏后通过肺呼出。
1.3 检查方法
经腹部或经腔内先行常规超声检查，观察并记录附件区肿块的位置、大小、形态、边界、内部结构、血流信号、比邻关系以及腹水情况。将患者经肘静脉建立静脉通道，选取肿块典型切面（实性成分较多，血流信号较丰富的最大切面，并同时显示患者部分正常子宫肌层），进入造影模式。嘱受检者尽量保持姿势固定、平稳呼吸，经肘静脉团注SonoVue造影剂2.0ml，随后立即注入 5ml 生理盐水，在团注造影剂的同时启动数据存储系统，实时连续记录造影剂灌注过程，存储时间设置为5min。
1.4 图像观测与分析
图像分析及良恶性的判断分别由两位经验丰富医师以相同方法、“双盲法”进行，以减少误差。回放存储的造影图像，观察并记录肿块内造影剂灌注模式，血管形态，灌注强度。肿块造影灌注强度以患者正常子宫肌层作为对照，分为无增强、低增强和高增强。重点观察肿块内血管形态学特征，将肿块内血管的分布分为4 种模式[4]：0 级，无信号型（即没有发现血管）；1 级，周围型（即血管起源于肿瘤外并且包绕在肿瘤周边）；2 级，穿入型（即血管起源于肿瘤外并且向内穿入肿块中心）；3 级（混合型）：周围型+穿入型。将超声造影后肿块内血管分布的特征作为诊断良恶性依据，当肿块内有穿支血管时诊断为恶性（即2级或3级），0级和1级诊断为良性，并计算超声造影对附件区肿块良恶性鉴别诊断的敏感度，特异度和准确度。
2.结果
2.1 附件区良恶性肿块超声造影特征
卵巢恶性肿瘤超声造影表现：实性部分多呈快速整体不均匀性高增强，可见粗大的穿支血管，血管较丰富，走形迂曲不规则；囊性部分多表现为囊壁、囊内分隔及乳头样突起快速不均匀高增强。附件区良性肿块的超声造影表现：多表现为无增强或环状低增强，血管细小平直走形规则，多呈缓慢点状或短条状低增强。
2.2 超声造影对附件区肿块良恶性鉴别诊断的准确性
将超声造影后附件区肿块血管分布的特征作为诊断良恶性依据，当肿块内有穿支血时诊断为恶性（即2级或3级），0级和1级诊断为良性，结果显示超声造影对附件区肿块良恶性肿块鉴别诊断的敏感度达100%，特异度达93.9%，准确度达93.8%，详见表1。本次研究中误诊的1例病例为一年轻女性右侧附件区混合回声团块，在常规超声检查中，团块边界欠清楚，形态欠规则，内部回声不均匀，团块内可见少许血流信号，肿块性质不确定，行超声造影检查，团块表现为快速高增强，血管粗大，丰富，但走形较为规则平直，超声造影提示为可疑恶性，临床妇科医生根据患者症状体征及其他辅助检查，给于抗炎诊断性治疗，3天后超声复查肿块体积缩小，一周后复查肿块消失。该炎性肿块超声造影的表现可能原因是炎症引起的血管扩张引起。
表 超声造影对附件区肿块诊断结果与金标准比较
3.讨论
阴道（或腹部）超声通常作为附件区肿块首选的影像学检查方法，具有较高的诊断价值，然而对于一些表现不典型的复杂包块通常难以为临床提供满意的诊断信息。恶性实体肿瘤有大量的新生血管，排列紊乱、分支过多、粗细不均，缺乏完整的基底膜，存在动静脉瘘和功能不全[5]，因此通过影像学手段发现这些新生血管将有助于恶性肿瘤的诊断。传统的多普勒超声只能发现管径较大血管中的血流信号，而对于肿瘤新生血管中的微血管（例如毛细血管等），我们可以使用超声造影微泡检测。超声造影微泡的注入可以显著提高肿瘤微小血管内低速血流显示，甚至可以检测出直径<40?m血管内流动的微泡[6]，从而有效地显示出恶性肿瘤明显增多的新生血管[7]。1994年Suren等[8]首先使用第一代微泡超声造影剂Levovist检测30例卵巢肿瘤，结果显示超声造影提高了微小血管内低速血流的显示，有助于卵巢良恶性肿瘤的鉴别。本次研究着重探讨超声造影在附件区肿块血管形态学评估方面的优势，从而有助于附件区肿块良恶性的鉴别诊断。研究发现卵巢恶性肿瘤的超声造影主要表现为肿瘤内可见粗大的穿支血管，血管丰富杂乱，走形扭曲、不规则；而附件区良性肿块则多表现为无增强或环状低增强，血管细小平直走形规则，多呈缓慢点状或短条状低增强。1例年轻女性右侧附件区囊实混合回声肿块，在常规超声检查中，囊壁厚不光滑，囊内液不清亮，内探及多数不规则高回声团，肿块性质不确定，行超声造影检查，团块内部无造影剂灌注，仅见肿块包膜呈等增强，判断为良性肿块，手术组织病理学结果显示为巧克力囊肿。另一例年轻女性左侧附件区较大囊性团块，在常规超声检查中，囊壁较薄光滑，囊内液较清亮，但囊内探及密集厚分隔，肿块性质不确定，行超声造影检查，团块内部无造影剂灌注，仅见肿块包膜呈等增强，判断为良性肿块，2星期后超声复查肿块消失。造影剂微泡的应用提高了超声对附件区肿块诊断的准确性。通过本次研究发现，肿块内无造影剂灌注，对附件区良性肿块的诊断准确率达100%。本次研究误诊的1例附件区炎性肿块其超声造影的表现与卵巢恶性肿瘤具有相似性，亦表现为快速高增强，血管粗大，丰富，但其血管走形较为规则平直，超声造影提示为可疑恶性，该肿块给与抗炎诊断性治疗3天后超声复查肿块体积缩小，一周后复查肿块消失。该炎性肿块超声造影的表现可能原因是炎症引起的血管扩张引起。因此，附件区良恶性肿块的造影参数有部分重叠，应结合临床资料综合判断。
超声造影是现代超声发展的新技术，应用超声造影可显著提高微小血管内低速血流的显示，能够更准确地评价附件区肿块的血管形态分布及循环灌注，对附件区肿块良恶性的鉴别诊断具有较高的价值。本研究仍有一些不足：样本量较小，还需要增大样本量进一步研究；超声诊断仪器和探头的不统一，有可能会对诊断造成影响；附件区良恶性肿块的造影参数有部分重叠，应结合临床资料综合判断。
【参考文献】
[1]Cohen JG, White M, Cruz A, Farias-Eisner R. In 2014, can we do better than CA125 in the early detection of ovarian cancer? World J BiolChem 2014; 5: 286-300.
[2]Delorme S, Krix M, Albrecht T. [Ultrasound contrast media--principles and clinical applications]. Rofo 2006; 178: 155-64.
[3]Torzilli G. Adverse effects associated with SonoVue use. Expert Opin Drug Saf 2005; 4: 399-401.
[4]Kupesic S, Kurjak A. Contrast-enhanced, three-dimensional power Doppler sonography for differentiation of adnexal masses. ObstetGynecol 2000; 96: 452-8.
[5]Feldmann HJ, Molls M, Vaupel P. Blood flow and oxygenation status of human tumors.Clinical investigations.StrahlentherOnkol 1999; 175: 1-9.
[6]Testa AC, Timmerman D, Van Belle V et al. Intravenous contrast ultrasoundexamination using contrast-tuned imaging (CnTI) and the contrast medium SonoVue for discrimination between benign and malignant adnexal masses with solid components. Ultrasound ObstetGynecol 2009; 34: 699-710.
[7]Huchon C, Metzger U, Bats AS et al. Value of three-dimensional contrast-enhanced power Doppler ultrasound for characterizing adnexal masses. J ObstetGynaecol Res 2012; 38: 832-40.
[8]Suren A, Osmers R, Kulenkampff D, Kuhn W. Visualization of blood flow in small ovarian tumor vessels by transvaginal color Doppler sonography after echo enhancement with injection of Levovist. GynecolObstet Invest 1994; 38: 210-2.
论文作者:吴莹,熊雯,陈琴
论文发表刊物:《医药前沿》2016年5月第13期
论文发表时间:2016/5/24
标签：肿块论文; 造影论文; 超声论文; 血管论文; 附件论文; 卵巢论文; 恶性肿瘤论文; 《医药前沿》2016年5月第13期论文;