张寅芳
（河北张家口解放军第81集团军医院心内二科；河北张家口075000）
摘要：心脏支架手术，是近20年来开展的改善冠心病引起的心肌供血不足、心脏动脉阻塞的新技术。主要用于诊断反复胸闷、胸痛以及可疑冠心病、心绞痛，同时治疗冠心病、急性心肌梗死等。冠状动脉支架植入术是一种微创手术，具有创伤微小、安全性高、可重复性强等优点，支架植人术残余狭窄最低，再闭塞率远远低于溶栓治疗，再缺血发生率低，术后再住院率低于溶栓治疗者。
关键词：冠状动脉支架 护理 术后护理
冠状动脉支架术前禁食、禁水14-18h，术中失血，术中及术后应用血管扩张剂、钙通道阻滞剂及镁极化液，造影剂的高渗性利尿，患者紧张，补液又不够，术后易发生低血压。应采取如下措施：
（1）预防血容量不足，合理用药
①针对患者紧张的原因，进行心理护理；
②术前禁食4h，尤其老年患者、糖尿病患者更要掌握术前禁食时间。对于上午进行手术的病人，早餐可进半流食达70%~80%饱，对于手术危险性极大或极有可能发生误吸的病人可适当延长禁食、水的时间，但也要采用静脉补液的方法来弥补禁食引起的血容量不足的问题。
③回病房后立即暂停输入血管扩张剂；
④术后立即恢复进食；
⑤24h内至少保证两条静脉通道，及时补足血容量，再应用血管扩张剂。
（2）术前低血压不能纠正或休克者，术中、术后给予主动脉球囊反搏。
（3）选用股动脉留置鞘管加压补液，能迅速有效纠正低血容量状态。术后患者突发低血容量状态，可立即从股动脉鞘管处加压推注平衡盐液500～1000ml，并输全血，约5～10分，患者血压即恢复正常，转危为安。
（4）严密监测血压、心率、尿量，观察有无伤口出血。对于高血压、高龄、极低心功能患者，须认真对照其基础血压及脉压，综合分析整体状况，准确判断早期低血压。4、出血和血肿的观察与护理
（1）术后第1天须拔除股动脉鞘管，拔管前4～6h暂停使用肝素。术毕需保留股动脉鞘管24h。
（2）术后密切观察患者伤口敷料、足背动脉搏动至术后24h。24h后去除敷料判断有无血肿及大小。按Christens改良法判断出血：包扎敷料上无可见血性渗出物为正常；局部未触及血肿或血肿直径<5cm判为出血，但无明显意义；包扎敷料上的血量较多，估计血液丢失超过100ml，需手法加压、砂袋压迫或再次加压包扎以及血肿压迫影响足背动脉搏动，则有重要意义。
（3）伤口包扎宜采用绷带“8”法。拔管后手压伤口30min至1h，用宽胶布固定加砂袋压迫8h，或改用绷带“8”法固定24～72h。其优点为：
①按压充分，伤口处血小板凝聚力增强，抵抗股动脉内压力的对抗力增大，出血降低；
②绷带拉力紧，不松脱；
③被固定在伤口处的绷带卷不滑脱，加压止血效果肯定；
④杜绝了使用胶布过敏导致的伤口处皮肤水泡及胶布过度牵拉皮肤所致的表皮剥脱；
⑤有效防止出血。
（4）延长卧床时间。以往患者术后仅限制其绝对卧床24h。我们观察到术后24h下地或过早活动术肢，常发生穿刺部位皮下血肿。以后要求病人拔管8h内手术肢体完全制动，绝对平卧24h，48h内仍卧床休息，48h后可坐在床边活动，72h后再下床，有效地降低了出血的发生率。
5支架内血栓的预防和监护
（1）严格抗凝治疗。支架植入术最重要的并发症是急性和亚急性血栓形成。术后注意合理的抗凝治疗。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆凡术中未经高压球囊扩张或高压球囊扩张支架未达到理想造影结果者、高凝状态、植入多个支架者，需严密监测PT，加强抗凝治疗。有效抗凝指标是：术后24h?PT要达到并维持在24s。其中肝素应用是否合理最关键。我们根据PT检测结果，总结出两种用法：
①普通肝素：术后6h后若无伤口出血即静注肝素钙7500U，随后将12500U肝素钠加入500ml生理盐水中静脉滴注，4h内16ml/h，4h后17ml/h，8h后19ml/h，术后第2～4天，每日以15～20滴/min的速度静脉滴注500ml。术后第5～10天，肝素钙7500U腹壁皮下注射，每12h?1次。
②低分子肝素：术后6h开始，下腹壁皮下注射0.3ml或0.4ml，每12h?1次，持续1周至10天。术后指导患者坚持按医嘱服阿司匹林、抵克力得等抗凝剂1～3个月，每周查PT，调整剂量。注意吐泻物及皮肤粘膜有无出血倾向。
（2）术后急性或亚急性支架血栓形成一般发生在植入支架后24h内及2周内。此阶段患者情绪紧张是导致冠脉痉挛的常见诱因。持续剧烈的冠脉痉挛可导致支架内血小板聚集，血栓形成或血管闭塞。因此，要注重术前后的健康教育及心理护理。
6拔管护理
严格抗凝治疗后，股动脉伤口止血难度很大。拔管后须立即压迫止血，但若用力过度、或双侧伤口同时按压，右冠脉病变，可致迷走神经反射性心动过缓，使回心血量减少发生休克。伤口剧痛，可使心率增快，或发生冠脉痉挛，故须根据病情，备好抗心律失常、升压、解痉、扩血管的药物，必要时备尿激酶。其护理方法：
（1）拔管前向患者做好解释工作，说明拔管的方法，拔管时护士陪伴身边，分散精力，解除思想顾虑与恐惧心理。保留静脉通路，备好升压、解痉、扩血管及抗心律失常等急救药品，保证急救器材到位。拔管前补充血容量，调整心率，必要时应用2%普鲁卡因局部镇痛；
（2）按压伤口力度以能触摸到足背动脉搏动为准；
（3）两侧股动脉伤口时，严禁同时拔管、按压；
（4）采用分断减压方法压迫止血；
（5）拔管后30分内，护士应密切观察患者的血压、心率及心电图的变化，患者的面色及表情，询问患者有无头晕及恶心的感觉，以减少或避免拔管综合征的发生。
7术后卧床期间出现的不适及解决方法:
（1）腹胀 原因是卧床后肠蠕动减慢、食入不易消化食物、个别患者原有胃肠疾病。解决方法:腹部热敷，顺时针方向轻轻按摩，必要时肛管排气或灌肠导便。
（2）腰痛 原因是平卧位时腰部悬空或个别患者原有腰部疾病解决方法:平卧位时腰部垫软枕，在医护人员指导下定时侧卧位，按摩腰部及受压部位。
（3）失眠 原因是术后兴奋、躯体不适、部分患者担心出血、探视人员多等。解决方法:适当给予止痛及镇静剂，限制人员探视。
四出院指导
1患者应坚持服药，注意自我观察。支架手术后，常常需要服用较多种类和数量的药物，如果发生皮肤或者胃肠道出血、疲乏无力等症状，应带上出院总结和所服用药物的资料尽快去医院就诊。
2要定期检查。包括检查血压、血糖、血脂、血黏度等。如果这四项指标不能保持在较好水平，患者在半年左右就会面临复发危险。即使没有原发病，也要每2～3个月复查一次，如果指标高于正常范围，就要积极采取治疗措施。
五结论
经导管冠脉置入支架术是近年来国际范围内推崇的新技术,是一种创伤小,痛苦少,不留明显瘢痕的新疗法,虽然是微创性的治疗方法,但仍然可发生某些并发症.在护理工作中必须给予重视,积极预防,悉心护理,努力加强新技术的学习,提高护理质量,预防及减少并发症的发生,是获得手术成功的重要保证。
论文作者:张寅芳
论文发表刊物:《医师在线》2019年6月11期
论文发表时间:2019/9/23
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