王宝新1 谌小曼2 高祀岩3
1、3胶州市人民医院 普外科；2胶州市儿科研究所 山东胶州 266300
摘要：目的总结评价肝内胆管结石的外科手术治疗效果。方法回顾性分析我院自2009年3月～2014年11月外科治疗179例肝内胆管结石患者的临床资料。结果全组均顺利完成手术，无手术患者死亡。术后残余结石21例，胆漏4例，肠漏1例，腹腔严重感染2例，切口感染16例。结论胆管狭窄是结石复发和外科手术治疗失败的主要原因；切除病变的肝叶、段治疗肝内胆管结石疗效最为确切，可降低残石率和复发率。
关键词：肝脏，胆管结石；胆管狭窄；肝切除术
肝内胆管结石是我国常见的胆道疾病，系指肝总管分叉以上的肝管结石，由于胆管感染反复发作，故胆管炎、术后胆道狭窄及残留继发结石一直为肝胆外科的治疗难点之一[1]。其发生率在我国占胆石症的15%～30%[2]。近年来随着现代影像学、内镜技术、手术技巧的提高，其诊断水平和治疗效果有了很大的进步。现将我院2009年3月～2014年11月外科治疗179例肝内胆管结石患者的临床资料进行回顾性分析讨论。
1资料与方法
1.1一般资料
2009年3月～2014年11月我院收治的肝内胆管结石患者179例，其中男性82例，女性97例。年龄21～76岁，平均54岁。病程0.5～16年，平均6.7年。均有胆管炎病史，主要临床表现为右上腹痛、发热、黄疸、恶心、呕吐等症状，上腹压痛、肝区叩痛等体征。全部患者均经CT，彩超及MRCP等确诊。
1.2手术方式：根据结石的不同部位，本组病例中132例行肝叶、段切除+胆管切开取石+T管引流术，37例行肝叶、段切除+肝内外胆管联合切开取石+胆肠Roux-Y吻合术；10例行胆肠吻合口切开胆道镜取石，肝门部胆管成形，T管引流胆肠吻合术。术后常规B超复查及经T管造影检查，对于胆总管结石残留者给予经T管胆道镜取石，一般术后1个月后进行。
2结果
本组病例均顺利完成手术，患者无一例死亡。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术后切口感染16例（其中9例为再次或者多次胆道手术），胆漏4例，腹腔严重感染2例，肠梗阻伴胆肠吻合盲襻肠漏1例（胆肠吻合口切开取石后再次行胆肠吻合术），以上并发症除1例肠梗阻伴肠漏患者行肠粘连松解术，余患者均保守治疗成功。本组病例术后残余结石21例（其中10例行胆肠吻合口切开胆道镜取石，肝门部胆管成形，T管引流胆肠吻合术后均出现残余结石），其中17例随访行了一次或多次纤维胆道镜取石。
3讨论
肝内胆管结石的基本病理改变是肝内萎缩区和增生区同时存在，后期多伴肝外胆管结石，主要病理改变是肝内胆管狭窄，也是导致结石复发的主要因素，是影响肝内胆管结石治疗的主要原因[3]。目前公认的治疗肝内胆管结石的基本原则是“解除梗阻，去除病灶，通畅引流”[4]。
狭窄是外科治疗失败和结石复发的主要原因。故手术中如果只是取尽结石，而未解决狭窄及通畅引流问题，极易引起症状复发或结石再生，从而导致患者二次及再次手术，目前研究认为以取尽结石为目的手术并非肝胆管结石的彻底治疗措施。肝内胆管结石早期患者应行病变胆管“树”的切除，以最大限度保护病变处肝组织，因此施行连肝内胆管结石、狭窄的胆管及萎缩纤维化的肝或半肝组织切除被认为是有效的措施[5]。它切除了有狭窄、结石的肝段或半肝，常不需附加行胆肠吻合，从而不改变胆道系统的生理环境，又去除了胆管癌变的隐患，远期效果良好。
4结论
肝内胆管结石的外科治疗以肝切除术的效果最好，原则是解除梗阻，去除病灶，通畅引流。狭窄是外科治疗失败和结石复发的主要原因。肝切除能有效解除胆管狭窄问题，能够保证通畅胆汁引流，降低了残余结石率和再手术率。
参考文献：
[1]周宁新，张效东.肝内胆管结石外科治疗的方法与选择[J].肝胆外科杂志，2007，15（6）：401-403.
[2]黄志强.应重视肝内胆管结石的诊断和治疗研究[J].中国实用科杂志，1998，18（2）：65-66.
[3]黄志强，刘永雄.肝内胆管结石的外科治疗[J].中国实用外科志，1997，17（3）：140-144.
[4]黄志强，黄晓强.肝胆胰外科聚焦[M].北京：人民军医出版社，2005：284，291，304，391
[5]黄志强.当今胆道外科的发展与方向[J].中国现代普通外科进展，2007，4（10）：93-95
论文作者:王宝新1,谌小曼2,高祀岩3
论文发表刊物:《健康世界》2015年5期供稿
论文发表时间:2015/10/23
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