（１.贵阳医学院附属白云医院550014；２.贵阳医学院附属医院550004）
【摘要】目的：观察下肢深静脉血栓形成综合介入治疗的临床效果；方法：选择下肢深静脉血栓形成患者53例，经股静脉或颈静脉行腔静脉滤器置入，予以留置导管溶栓及联合足背静脉溶栓治疗，术后随访6月，行超声或DIC 检查。结果：53例患者均1顺利完成腔静脉滤器置入，留置导管溶栓时间２-7天，50例患者肢体肿胀、疼痛症状基本消失或明显减轻，2 例患者下肢肿胀轻度缓解，1例患者下肢肿胀及疼痛无明显缓解。结论：腔静脉滤器置入及留置导管溶栓治疗深静脉血栓形成具有治疗效果明显、创伤小、风险低、可操作性强、安全性较好的优点，是目前治疗下肢深静脉血栓形成的一种积极、有效的手段。
【关键词】下肢深静脉血栓形成；滤器置入；导管溶栓；足背静脉
【中图分类号】R2 【文献标号】A 【文章编号】1671-8725（2014）12-0026-02
下肢深静脉血栓形成（DVT）是一种临床上较常见的血管性疾病，其重要性常在于因静脉血栓后综合症导致病患肢体残疾及肺栓塞（PE）的发生。随导管技术的逐渐成熟，下肢深静脉置管溶栓术正逐步成为临床下肢深静脉血栓治疗的首要选择。我科2011年7 月-2014年1月对收治的53例下肢深静脉血栓形成患者行腔静脉滤器置入术后，予以行深静脉留置导管溶栓及联合足背静脉溶栓治疗，临床效果良好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般治疗
2011年7月--2014年1月，我科共收治下肢深静脉血栓形成患者53例，男29例，女24 例，年龄平均54（27-81）岁，病史2-60天，症状表现为患肢肿胀、疼痛、皮温稍高或正常，皮肤张力增高（部分患者小腿见张力性水泡），皮肤青紫或苍白，活动受限；所以病例均由超声检查或下肢静脉造影明确髂、股静脉血栓形成，凝血功能检查提示纤维蛋白原大于2.5g/l，D-二聚体：阳性，定量大于4；所有患者均无溶栓禁忌症。
1.2 下腔静脉滤器置入及留置深静脉导管溶栓术
局麻下经右侧颈静脉或健侧股静脉穿刺入路，置入导管DSA 下行下腔静脉造影，了解肾静脉开口位置、下腔静脉有无血栓及直径等情况，定位后用专用推动器将滤器置于下腔静脉内，腔静脉无血栓患者滤器置于肾静脉开口下1-2cm处，腔静脉有血栓但位置较低者，滤器置入肾静脉开口上方，滤器均一次性置入成功；然后在引入单弯导管行下肢静脉造影、开通了解血栓形成情况，并留置导管于血栓内行溶栓治疗。予以尿激酶30-50 万单位/ 日同时联合患侧足背静脉行溶栓处理；溶栓治疗期间2-3 天行静脉造影复查并跟进溶栓情况调整留置导管位置。溶栓治疗期间密观患者有无严重出血等并发症、下肢肿胀情况及监测纤维蛋白原变化等，同时行静脉造影了解血栓消融情况。当栓塞血管完全开通、溶栓时间到达7 天、纤维蛋白原小于1.0g/l及出现出血等严重并发症时停止继续溶栓。术后继续口服抗凝药物，第1、3、6月复查下肢超声及凝血功能了解下肢通畅情况。
1.3 疗效评价
根据动态观察患者下肢肿胀消肿情况，测量患肢治疗前后周径对比及行造影了解血栓消融情况等综合评估治疗效果。
2 结果
53例患者均一次性释放滤器成功，予以行右颈静脉或健侧股静脉行留置管溶栓及患侧足背动脉溶栓治疗，平均溶栓时间6.51（2-7）天，其中4例因溶栓2天后出血予以停止溶栓（穿刺点血肿2 例，穿刺点渗血1例，血尿1 例），3例溶栓5 天后因纤维蛋白原小于1.0g/l 后停止溶栓，其余患者均溶栓7天后停止。36（67.9%）例患者经溶栓治疗后下肢肿胀、疼痛症状完全消失，14（26.4%）例患者下肢肿胀明显减轻，2（3.77%）例患者下肢肿胀轻度缓解，1（1.89%）例患者下肢肿胀及疼痛无明显缓解；所有患者在术前、术中、术后均未发生肺栓塞等并发症。术后随访6月，其中3例再次出现患肢肿胀（1例返院再次治疗），其余患者患肢均较出院无明显增大。
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3 讨论
下肢深静脉血栓形成是周围血管的常见病及多发病，导致血栓形成的原因有外伤、手术、妊娠、长期卧床、自身免疫性疾病及血液高凝状态等后天或先天因素；临床上，有关下肢DVT治疗的手段包括：1）内科抗凝、抗血小板聚集、溶栓、降纤和降低血液黏滞度等治疗，2）外科手术静脉取栓，3）介入治疗[1]。单纯的抗凝药物治疗效果欠佳，而外科手术取栓仅适用于少数发病时间极短（72H）内的病例[2-4]，因此，目前导管直接溶栓治疗已经成为临床上治疗急性深静脉血栓形成重要手段[5]。下腔静脉滤器的置入为溶栓可能导致肺栓塞的发生起到了较好的预防作用，留置导管于血栓内行溶栓治疗可使溶栓药物直接作用于血栓，增加局部血药浓度，减少了药物剂量，降低出血并发症的发生；但是由于导管长度所擎，经颈静脉或股静脉留置导管溶栓均难以达到腘静脉及远端区域，导管溶栓时近心端主干及侧枝开放，溶栓药物无法达到远心端，影响溶栓效果[6]。而联合足背静脉给药溶栓可以弥补留置导管溶栓的不足,增大远端血栓的血药浓度，能更快速、安全的溶解血栓，缩短溶栓时间。
治疗中我们发现，对于血栓形成在2-30 天以内的患者，予以留置导管溶栓联合足背静脉溶栓治疗均能有效缓解患者病情，本组53例患者，除1 例无效，2 例效果不明显外，其余50 例患者均取得良好效果，术后随访6月均达到较满意的结果。本组收治的患者中多数发病时间均超过7天，通过留置导管溶栓联合足背静脉溶栓治疗后均取得良好效果，我们认为对于临床上诊断为亚急性及慢性血栓形成的患者可以优先选择留置导管溶栓联合足背静脉溶栓作为治疗手段。有经验表明，经导管局部溶栓可用于急性、亚急性和慢性血栓形成患者，可作为下肢DVT的介入治疗的首选方法[7-8]。
近年来下肢深静脉血栓形成有上升的趋势，肺栓塞是其严重的致命性并发症。国内35家医院25140 例外周血管疾病中，有50%-70%患者可能发生肺栓塞[9]，因此治疗深静脉血栓的同时预防肺栓的是非常重要的，关于深静脉滤器置入近年来一支有争议。但我们认为，放置深静脉滤器在行留置导管溶栓治疗过程中非常有必要，导丝、导管在栓塞血管内的移动及溶栓导致的血栓消融等均可导致栓子脱落发放致死性肺栓塞。针对年龄较小或预期寿命长的患者，我们尽可能建议其放置可回收滤器，并予以长期抗凝治疗。但因随访时间较短，对于永久性滤器对人体的响应仍需进一步观察。总的来说，留置导管溶栓术联合足背静脉溶栓术治疗下肢下肢深静脉血栓形成具有治疗效果明显、创伤小、风险低、可操作性强、安全性较好的优点，是目前治疗下肢深静脉血栓形成的一种积极、有效的、临床值得推广的手段。
参考文献
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[8] 徐克，张曦彤，下肢深静脉血栓介入治疗现状与问题[J].中华放射学杂志，2009.43（2）212—213.
[9] 洪昭光，张继君，房芳，等，肺栓塞的流行病学[J].中华心血管病杂志，2011.29:260-261.
[10] 注: 龙吉甫，男，28 岁， 住院医师， 电话：13765108076，E-mail：573932998@qq.com
论文作者:龙吉甫１ 杨熙园１ 沈雅平１ 周石２
论文发表刊物:医师在线》2014年第12期(上)供稿
论文发表时间:2015-6-12
标签：静脉论文; 下肢论文; 溶栓论文; 导管论文; 滤器论文; 患者论文; 血栓形成论文; 医师在线》2014年第12期(上)供稿论文;