普洱市人民医院神经外科 云南普洱 665000
摘要：目的 探讨亚低温治疗重型颅脑损伤（GCS≤8分）患者的疗效和安全性。方法 通过回顾性分析我院神经外科收治的161例重型颅脑损伤患者的临床资料，将其分为亚低温组和常温组，采用统计学方法比较两组患者的颅内压、GOS预后评分以及并发症的发生情况。结果 亚低温组患者在术后1d，3d，7d和10d的颅内压均明显低于常温组，其差异具有统计学意义（P均<0.05）。亚低温组患者GOS评分明显好于常温组，两者之间的差异具有统计学意义（P<0.05）。亚低温组患者应激性溃疡、癫痫的发生率低于常温组，其差异具有统计学意义（P<0.05）；而亚低温组和常温组在心律失常、肺部感染及颅内感染的发生率上无明显差异（P>0.05）。结论 亚低温治疗能明显降低重型颅脑损伤患者的颅内压，改善患者的预后，并能减少患者应激性溃疡和癫痫的发生。
关键词：重型颅脑损伤；亚低温；常温；预后
Abstract：Objective To investigate the effect and safety of mild hypothermia for severe traumatic brain injured patients with intracranial hypertension. Methods The clinical data of 161 severe traumatic injured patiens with intracranial hypertension in the department of Neurosurgery，People’s Hospital of Puer were retrospectively collected and studied. The patients were divided into two groups：mild hypothermia 32-35℃ group（n=65）and normathermia group（n=96）. The post-treatment intracranial pressure（ICP），Glascow outcome（GOS）assessement and complications in two groups were analysed and compared. Results The ICP at 1d，3d，7d，10d in mild hypothermia group are significantly lower than the nonmathermia group（P<0.05）；The incidence of stress ulcer and epilepsy in mild hypothermia group is lower than those in the nonmathermia group（P<0.05）；while the incidence of cardiac arrhythmia，pulmonary infection and intracranial infection were not significantly different between the two groups（P>0.05）. Conclusion Mild hypothermia significantly decreases the intracranial pressure，and improved the outcome of severe traumatic brain injured patients with intracranial hypotension without significant complications.
Keywords：severe traumatic brain injury；mild hypothermia；normathermia；outcome
重型颅脑损伤（GCS≤8分）是当今社会致死致残的重要病因之一[1]。近年来，很多实验研究和临床研究均证实亚低温（32~35℃）对颅脑损伤具有显著的神经保护作用，并能显著降低重型颅脑损伤患者的死残率[1-6]。然而，目前国内外有关亚低温治疗的争议焦点是亚低温治疗的时间窗、时程和并发症等[7]。本研究通过回顾性分析我院2011年1月至2015年1月采用亚低温（32~35℃）技术或常温治疗重型颅脑损伤（GCS≤8分）患者共161例的临床资料，从而客观评价亚低温对重型颅脑损伤的疗效和并发症，并探讨亚低温治疗的时间窗和时程等问题。
1.资料和方法
1.1一般资料
收集云南省普洱市人民医院2011年1月至2015年1月采用亚低温（32~35℃）技术和常温治疗成人重型颅脑外伤（GCS为4-8分）患者共161例，其中亚低温治疗组65例，常温治疗组96例。
入院标准：年龄18-65周岁；有明确的闭合性头部外伤史；入院时间在伤后8小时内；入院时GCS为4-8分；首次头颅CT显示存在脑挫裂伤灶。
排除标准：严重复合伤；严重基础脏器疾病，如心脏病、肝肾功能不全等。
1.2方法
亚低温组（维持肛温32-35℃）采用长时程亚低温疗法+神经外科常规治疗方案；常温组（维持肛温36-37℃）采用神经外科常规治疗方案，收集两组患者治疗期间的各项指标的数据，并在伤后6个月时进行随访。
长时程亚低温治疗技术：“体表降温+肌松剂+镇静剂”，利用降温冰毯，通过体表散热使温度降至32-35℃，维持3天时间。在实施亚低温治疗时使用适当剂量肌肉松弛剂和镇静剂以防寒战，常规使用生理盐水50ml+卡肌宁200mg（或万可松20mg）+氯丙嗪200mg+异丙嗪200mg，2-4 ml/h输液泵维持。泵入肌松剂和镇静剂的速度和用量取决于患者的体温、血压、心率平稳和肌肉松弛程度。使用呼吸机，以防肌肉松弛剂和镇静剂所致的呼吸麻痹。在使用亚低温治疗3天后不论患者颅内压的数值，进行缓慢复温。复温速率不超过0.5℃/ 4h，复温时注意维持其他生命指标平稳。
常温组的温度管理：维持正常体温（36-37℃）。患者入院时如有低体温不进行升温处理。降温措施为当体温<38.5℃时予以冰袋降温，当体温>38.5℃予以药物降温（安乃近，复氨、消炎痛栓等），处理发热时应同时检查发热病因，以明确有无感染。
神经外科常规治疗方案：主要原则参考美国脑外伤协会2007年发表的第三版重型颅脑外伤指南《Guidelines for the management of severe traumatic brain injury》[8]；手术治疗适应证和方法参考江基尧教授起草编写的《中国颅脑创伤外科手术指南》[9]；颅内压监测参考《中国颅脑创伤颅内压监测专家共识》[10]；肠内营养参考《神经外科危重昏迷患者肠内营养专家共识》[11]。注意纠正患者低血压、缺氧和颅内高压、酸碱平衡紊乱、水电解质紊乱。主要目标是：维持血压≥90/60mmHg，氧饱和度≥95%，颅内压<25mm Hg。
疗效评定 按GOS评估法判断疗效：恢复良好（5分）、中残（4分）、重残（3分）、植物生产（2分）和死亡（1分）。
统计学分析 两组间的计量资料采用方差分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为具有统计学意义。
2.结果
两组患者具体的临床特征见表1。亚低温治疗组患者男性35例，女性30例；常温组患者男性51例，女性45例。亚低温组患者平均年龄为46.45±14.60岁，常温组患者平均年龄为47.73±14.13岁。亚低温组患者GCS评分平均值为5.95±1.41，而常温组GCS评分平均值为5.86±1.37。统计学分析显示两组患者在年龄、性别和GCS等方面的差异均无统计学意义（P均>0.05）。
3.讨论
本研究发现亚低温治疗能明显降低重型颅脑损伤患者的颅内压，改善患者的预后，并能减少患者应激性溃疡和癫痫的发生。
近十余年来，动物实验研究首先证实亚低温对颅脑损伤动物具有显著的脑保护作用[2]。而且，近期国内外大量的前瞻性临床研究表明32-35℃亚低温能显著降低重型颅脑损伤患者的死亡率，改善颅脑损伤患者的神经功能，并能明显降低某些严重并发症的发生[1，3-6]。目前国内外神经外科医师已将亚低温治疗列为重型颅脑损伤患者的常规治疗措施，尤其适用于广泛脑挫裂伤合并难以控制的颅内高压、下丘脑损伤合并中枢性高热等重型颅脑损伤患者。
亚低温可通过多种机制发挥脑保护作用[12]。一直以来，亚低温被认为是通过降低脑代谢来发挥脑保护作用的。通常每降低脑温1℃，脑代谢可降低6%。亚低温通过减少脑组织对氧及葡萄糖的代谢，降低能量耗竭，抑制钠泵、钙泵的失能，从而最终减少神经细胞的死亡。近年来，学者们还发现亚低温可抑制兴奋性氨基酸及氧自由基的释放，维持神经膜的去极化状态，并能抑制炎性介质的释放及神经细胞的凋亡通路。上述这些机制在时空上相互作用，最终可稳定血脑屏障，减轻脑水肿，降低颅内压。
本研究发现亚低温患者颅内压下降速度及程度明显优于常温组。其实，亚低温治疗降低颅内压的机制是多重的，主要包括减轻炎性介质的释放、血管源性水肿和降低脑血流量[12]。在一个控制颅内压的Meta研究中发现，亚低温治疗可以平均降低颅内压10mmHg，这相当于使用过度通气降低颅内压6mmHg，使用甘露醇降低颅内压8mmHg或使用苯巴比妥降低颅内压8mmHg[13]。与上述研究一样，本研究发现亚低温治疗组和常温组患者颅内压差值相差约10mmHg。事实上，在使用上述三种传统方法治疗难治性颅内高压均无效时，亚低温治疗仍有效。因此，亚低温治疗越来越被神经外科医生认同，并作为降低难治性颅高压的早期治疗法宝。
目前，由于32-35℃具有良好的脑保护作用，且无明显副作用，故选用32-35℃作为亚低温治疗重型颅脑损伤患者的最佳温度段，而低于32℃容易引起低血压和心律失常等并发症[1，12]。
目前，亚低温治疗颅脑损伤的方法学也比较规范，主要包括全身降温和头部局部降温[1]。头部局部降温通常难以使脑温降至亚低温水平，而全身降温方法相对比较可靠。患者躺在降温冰毯上，通过提报散热使得中心体温和脑温降至32-35℃。在整个亚低温治疗过程中，需适当使用肌肉松弛剂和镇静剂以防寒颤，同时还需使用呼吸机，以防肌肉松弛剂和镇静剂所致的呼吸麻痹[1，12]。
尽管目前对亚低温治疗的最佳温度（32-35℃）和最佳时间（伤后24小时内）的意见比较一致，但有关亚低温治疗的时程仍存在一定争议[7]。有学者提倡所有患者一律采用24-48 h短时程；也有学者主张7-14d长时程。江基尧教授等主张亚低温治疗时程应该取决于患者脑水肿、脑挫裂伤程度、颅内高压持续时间和下丘脑损伤程度，若脑水肿和脑挫裂伤严重、路高压持续时间长、下丘脑损伤程度严重，亚低温治疗时间必须延长；相反，则亚低温治疗时间可缩短[1]。本研究采用亚低温治疗3天，疗效确切，且无明显副作用发生，故3天的亚低温治疗时程是安全有效的。
另外，亚低温治疗由于使用了肌松剂、冬眠合剂、呼吸机辅助呼吸，可增加肺部感染的发生率，尤其亚低温的时程较长时[1]。尽管本研究发现亚低温治疗组患者肺部感染的发生率与常温组无差异，但在治疗过程中仍需加强呼吸道护理，保持呼吸道通畅。
当然，我们需要明白重型颅脑外伤患者的救治是涉及多学科、多环节的，而亚低温只是患者伤后早期抢救的一部分。尽管亚低温能显著减低重型颅脑患者的死残率，但仍有高于25%的死亡率。因此，如何进一步降低重型颅脑患者的死残率，提高生存质量仍是我们需要解决的难题。
参考文献：
[1]江基尧，方乃成，张建平等。亚低温治疗重型颅脑损伤前瞻性临床多中心对照研究。上海第二医科大学学报。2005，25（3）：270-273.
[2]Clifton GL，Jiang JY，Lyeth BG，Jenkins LW，Hamm RJ，Hayes RL：Marked protection by moderate hypothermia after experimental traumatic brain injury. Journal of cerebral blood flow and metabolism：official journal of the International Society of Cerebral Blood Flow and Metabolism 1991，11（1）：114-121.
[3]Hypothermia after Cardiac Arrest Study G：Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. The New England journal of medicine 2002，346（8）：549-556.
[4]Clifton GL，Miller ER，Choi SC，Levin HS，McCauley S，Smith KR，Jr.，Muizelaar JP，Marion DW，Luerssen TG：Hypothermia on admission in patients with severe brain injury. Journal of neurotrauma 2002，19（3）：293-301.
[5]Qiu WS，Liu WG，Shen H，Wang WM，Hang ZL，Zhang Y，Jiang SJ，Yang XF：Therapeutic effect of mild hypothermia on severe traumatic head injury. Chinese journal of traumatology = Zhonghua chuang shang za zhi / Chinese Medical Association 2005，8（1）：27-32.
[6]Polderman KH：Induced hypothermia and fever control for prevention and treatment of neurological injuries. Lancet 2008，371（9628）：1955-1969.
[7]江基尧。亚低温在治疗急性颅脑创伤中的疗效和争议。中华神经医学杂志，2003，2：244-247.
[8]Brain Trauma F，American Association of Neurological S，Congress of Neurological S：Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. Journal of neurotrauma 2007，24 Suppl 1：S1-106.
[9]中华神经外科医师协会神经创伤专家委员会。中国颅脑创伤外科手术指南。中华神经外科杂志，2009，25（2）：100-101.
[10]中华神经外科医师协会神经创伤专家委员会。中国颅脑创伤颅内压监测专家共识。中华神经外科杂志，2011，27（10）：1073-1074.
[11]中华神经外科医师协会神经创伤专家委员会。神经外科危重昏迷患者肠内营养专家共识。中华创伤杂志，2010，26（12）：1057-1059.
[12]Choi HA，Badjatia N，Mayer SA：Hypothermia for acute brain injury--mechanisms and practical aspects. Nature reviews Neurology 2012，8（4）：214-222.
论文作者:石凤才,吴文学（通讯作者）,李宝成,李强峰
论文发表刊物:《健康世界》2015年32期供稿
论文发表时间:2016/4/15
标签：低温论文; 颅脑论文; 患者论文; 损伤论文; 常温论文; 颅内论文; 神经外科论文; 《健康世界》2015年32期供稿论文;