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摘要：肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）是在严重肝病基础上发生的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，表现为性格智能改变、行为失常、意识障碍和昏迷等。本文旨在探讨肝性脑病的发病机制。
关键词：肝性脑病；诱因；发病机制；诊断
肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）是在严重肝病基础上发生的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，表现为性格智能改变、行为失常、意识障碍和昏迷等。肝性脑病可由各型肝硬化、急性肝功能衰竭、TIPS、原发性肝癌等引起[1]。对其发病机制阐述如下。
1诱因及发病机制
1.1常见诱因
1.1.1常见诱因
1.1.1.1消化道出血：血液积聚在消化道可引起氨和氮源性物质的吸收增加。出血能导致肾脏灌注降低引起肾功能损害。而随后的输血能引起轻度溶血，导致血氨水平升高。
1.1.1.2肾功能衰竭：能引起尿素、氨和其他氮源性复合物的清除降低。
1.1.1.3感染：感染能引起肾功能损害，增加组织的分解代谢，这两者均能增加血氨水平[2]。
1.1.1.4便秘：便秘能增加肠道氨的产生和吸收。
1.1.1.5药物：作用于中枢神经系统的药物如阿片制剂、苯二氮卓类、抗抑郁药等均可加重肝性脑病。
1.1.1.6利尿治疗：大量利尿引起血钾水平降低和碱中毒可促进NH4+向NH3转化。．
1.1.1.7饮食蛋白质过量：增加氮源性物质和氨的产生。
1.2发病机制
1.2.1氨中毒
1.2.1.1高血氨与肝性脑病的关系早已为人们所熟知。早在100多年前就提出了高氨血症和肝性脑病的关系，所形成的氨中毒学说理论认为肠道产生的氨是肝性脑病发生机制的关键。氨是由肠道细菌分解氨基酸、尿素、儿茶酚胺和嘌呤产生的[3]。正常情况下，氨在肝脏内通过转化为尿素和谷氨酰胺而解毒。
.2.1.2肝硬化患者肝脏对氨的解毒功能减弱，高水平的氨通过门体分流进入到体循环中。此外，正常的骨骼肌也有助于氨的代谢，能将谷氨酸转化为谷氨酰胺。严重的肝硬化患者通常有肌肉的萎缩消耗。
1.2.1.3对肝性脑病患者脑氨代谢的研究显示患者有毒性水平的氨聚集。氨的神经毒性与增加的静息膜电位有关，这能引起轴突传导的抑制和突触后兴奋性电位的抑制。而在低浓度时，氨能抑制突触后抑制性电位的形成，使神经细胞去极化[4]。这些通过电生理研究获得的结果显示了氨对兴奋性和抑制性神经传递均有作用。但是脑内氨的水平仅在严重肝性脑病时（Ⅳ级）才有显著的改变，引起突触后电位的改变。
1.2.1.4有学者报道，氨还能通过与谷氨酸盐能神经和GABA受体的相互作用对脑产生作用。高氨血症能引起谷氨酸盐能神经递质系统改变，研究发现高血氨能引起脑内谷氨酸水平改变，谷氨酸摄取和谷氨酸受体功能的改变。
1.2.1.5近年来有研究发现，胃内的幽门螺杆菌（Hp）感染也能引起高氨血症，在肝硬化患者可引起肝性脑病的发生。
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1.2.2神经递质的改变
1.2.2.1谷氨酸学说
谷氨酸是脑内一种重要的兴奋性神经递质。谷氨酸的摄取和代谢改变参与了肝性脑病的发病机制。动物和人体研究发现，在脑的不同部位谷氨酸受体数目下降，结合的亲和性下降。
1.2.2.2 γ-氨基丁酸（GABA）学说 GABA是脑内主要的抑制性神经递质。在脑内所有的神经末端，24%～45%是GABA能型的。肝硬化患者GABA能神经增加，可能与肝脏代谢GABA下降有关。增高的GABA能神经活性可导致运动功能损害和意识障碍。Sehafer和Jones认为肠源性的 GABA能引起神经功能抑制和HE。当GABA通过肝硬化患者的高通透性的血脑屏障后，与高敏感性的突触后GABA受体起作用[5]。GABA受体与苯二氮卓类和苯巴比妥类受体相连接，调节氯离子的内流。GABA与受体结合后允许氯离子流入突触后神经细胞内，神经元呈现超极化状态，引起抑制性的突触后作用的产生。肝硬化患者摄入苯二氮卓类和苯巴比妥类药物可增加脑内GABA能型的紧张性，诱发意识下降。
2临床诊断
2.1临床分期
2.1.1 0期：精神状态基本正常，仅有轻度的记忆力、注意力的变化，智力功能轻微改变，无扑（翼）样震颤，也即亚临床肝性脑病。
2.1.2 I期（前驱期）：表现为淡漠、欣快激动、注意力下降、易激惹，从事脑力劳动的能力下降，睡眠节律的颠倒等轻度精神异常，可有扑（翼）样震颤。
2.1.3 Ⅱ期（昏迷前期）：表现为嗜睡、迟钝、行为失常、随地大小便、言语含糊不清，显著的性格改变、定向力障碍等，有共济失调、扑（翼）样震颤、腱反射亢进等体征。
2.1.4 Ⅲ期（昏睡期）：表现为昏睡但能唤醒，有扑（翼）样震颤，肌张力增高，腱反射亢进，Babinski征等体征[6]。
2.1.5 Ⅳ期（昏迷期）：表现为昏迷，不能唤醒，分浅昏迷和深昏迷，前者对各种刺激尚有反应，后者各种反射均消失。
2.2实验室检查
2.2.1血氨测定：血氨升高是肝性脑病患者常见的实验室异常。测定血氨时通常取动脉血或静脉主干血。正常静脉血氨值在45umol/L，肝性脑病者血氨水平明显升高，但在急性肝性脑病时血氨可以正常。
肝硬化患者伴精神状态的改变，测定血氨有助于诊断，但血氨浓度与肝性脑病程度不一定平行，它对肝性脑病患者治疗后的评价值要低于临床的评估[7]。
2.2.2脑电图（EEG）检查 脑电图是大脑细胞活动时所发出的电活动，正常人的脑电图呈α波，8～13次/s。肝性脑病的典型脑电图变化为节律变慢，出现高波幅的慢频波，Ⅱ～Ⅲ期患者表现为 Q波或三相波，4～7次/s，昏迷时则表现为高波幅的δ波，<4次／s。但脑电图的这些变化对肝性脑病无特异性，也可出现于尿毒症、呼吸衰竭、低血糖昏迷等，且EEG不宜定量[8]。
2.2.3脑电诱发电位（电生理检查）检查 脑电诱发电位是指神经系统某一特定部位受到适当刺激时，在神经系统相应部位检出的，与刺激有比较固定的时间关系的电位变化，是检测肝性脑病的重要方法。许多文献报道，诱发电位异常与肝功能损害程度相关。听觉诱发电位（bminstem auditory evoked potential，BAEP）其异常多为I～Ⅲ、Ⅲ～Ⅳ的波间潜伏期延长，为脑干下段和脑干上段的脑干听觉传导通路受损的迹象。许其增等通过临床检测认为在BAEP中又以V波变化较为敏感，检测肝硬化中SHE发病率61.9%，并提出V波潜伏期>6.0 ms为SHE诊断标准，而>6．5 ms作为发生临床肝性脑病的临界水平[9]。
3小结
肝性脑病诱因、发病机制及诊断分析，有助于肝性脑病治疗方案的选择。在治疗上要消除诱因，对肝性脑病的诱发因素，如消化道出血、感染、代谢紊乱、便秘、大量放腹水、高蛋白饮食等应积极避免或治疗。治疗诱因，避免肝性脑病的发生和发展是最基本的策略。另外，要加强基础支持治疗，这对肝性脑病的治疗也很重要。及时纠正水、电解质和酸碱失调，保持体液平衡，缺钾者补充钾，碱中毒者以精氨酸静脉滴注。保持呼吸道通畅，防治脑水肿，防止消化道出血，纠正休克等。
参考文献：
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[8]陈东风，孙文静.肝性脑病发病机制的研究进展[J].中华肝脏病杂志，2014，（2）：84-85.[9]高明生，李志红.肝性脑病发病机制的研究进展[J].临床合理用药杂志，2017，（10）：178-179.
论文作者:史秀荣
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第16期
论文发表时间:2018/8/9
标签：脑病论文; 谷氨酸论文; 肝硬化论文; 患者论文; 电位论文; 神经论文; 突触论文; 《中国误诊学杂志》2018年第16期论文;