新型农村合作医疗制度的难题及其破解，本文主要内容关键词为：新型农村论文,难题论文,医疗制度论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
［中图分类号］C913.4:F323.89 ［文献标识码］A ［文章编号］1007-5801(2007)04-0093-06
2002年10月，党中央、国务院要求在我国农村地区逐步建立起由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹集资金，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。这一新型农村合作医疗制度，“重点解决农民因患传染病、地方病等大病而出现的致贫、返贫问题。”[1-1]从2003年起，全国各地按照先行试点、取得经验、逐步推广的原则，开始选择部分县（市）展开新型农村合作医疗的试点工作。经过3年多的努力，这项工作取得了明显成效。截至2006年6月30日，全国31个省（自治区、直辖市）开展新型农村合作医疗试点的县（市、区）达到 1399个，占全国总县（市、区）数的48.9%，共有3.96亿农民参加了新型农村合作医疗[2-1]。一系列数据表明，参合农民提高了医疗服务的利用水平，减轻了求医问药的经济负担；医疗卫生单位也提高了服务效率和增加了经济收入；各级政府在鼓励农民参加新型农村合作医疗的过程中密切了干群关系。这些都促进了农业经济的发展和农村社会的稳定。然而，实行这一制度，暴露出不少问题，存在着诸多难题。认识这些问题，破解这些难题，对于推广与发展新型农村合作医疗制度，有着十分重要的现实意义。
难题一：筹措医疗卫生服务资金
稳定的资金筹措机制是任何医疗保障制度的必备条件，更是建立农村医疗保障体系的关键和难点。不管是过去的传统农村合作医疗体系，还是现在试行的新型农村合作医疗制度，资金能否到位，一直是我国开展农村合作医疗的突出问题。广大农村、特别是中西部地区的农村，医疗卫生事业较难开展的最主要原因就在于，公共财政的支持力度不够。根据卫生部卫生经济研究所的测算，我国政府投入农村卫生事业的资金，在绝对量上是逐年增加的。按照当年价格计算，用于我国农村卫生事业的资金，1991年为48.71亿元，2000年为124.59亿元。但是，按照 1990年的不变价格计算，10年间，我国农村卫生事业投资的年均增长速度仅为4.49%，大大低于同期全国卫生总费用的年均增长13.1%和同期全国农村卫生总费用的年均增长12.8%的速度。而政府对于农村卫生财政投入的增长速度，更是远远落后于国内生产总值增长10%和政府财政收入增长16.4%的速度。农村卫生事业投资增长速度，没有实现党中央、国务院在1997年1月提出的“卫生事业财政投入的增长速度不低于政府财政支出的增长速度”的目标[3]。受到财政投入不足等多方面因素的影响，我国农村除县级卫生机构基本稳定之外，乡、村级卫生机构和卫生人员在逐年减少。根据国家统计局的统计，乡镇卫生院的数量从1996年的51277个减少到2005年的40907个，村卫生室的数量从1996年的755565个减少到2005年的583209个[4-1]，乡村医生和乡村卫生员的数量从1996年的1316095人减少到2005年的912532人[4-2]。2005年，我国每千名农业人口仅拥有乡村医生和乡村卫生员1.05人[4-3]。广大农民仍然看不起病，吃不起药。
传统农村合作医疗虽然资金少，但资金主要从农民公粮款中提留，也能保证合作医疗的资金到位。可是现在，农村集体经济基本上不复存在，不可能采用传统的筹资方法。相对于传统农村合作医疗体系， 1997年1月，党中央、国务院在《关于卫生改革与发展的决定》中提出，要“积极稳妥地发展和完善合作医疗制度”。“要在政府的组织领导下，坚持民办公助和自愿参加的原则。筹资以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持。要通过宣传教育，提高农民自我保健和互助共济的意识，动员农民积极参加。要因地制宜地确定合作方式、筹资标准、报销比例，逐步提高保障水平[5]。2002年10月，党中央、国务院在《关于进一步加强农村卫生工作的决定》中又明确提出，新型农村合作医疗“实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制”[1-1]，同时加大政府的投资力度，规定“从二○○三年起，中央财政对中西部地区除市区以外的、参加新型合作医疗的农民每年按人均十元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均十元，具体补助标准由省级人民政府确定。”[1-2]这样一来，农民只要参加新型合作医疗并且符合条件，就会相应地获得中央财政和地方财政的补助。
目前，我国新型农村合作医疗的筹资机制有其合理性。它能够为新型农村合作医疗筹集到需要的资金，调动广大农民积极参加新型农村合作医疗。但是，这种筹资机制也存在着不尽如人意之处。
首先，“政府资助”意味着，在新型农村合作医疗的筹资机制中，政府并不起主导作用。这实际上是淡化政府的责任，对筹措农村合作医疗资金非常不利。我国农村、特别是中西部地区的农村，地方财政非常困难。在维持社会生活的日常运转和承担党政机关及大量社会事业单位的职工工资、职工退休金、公共教育等正常支出都很困难的情况下，想让他们再筹集新型农村合作医疗的资金，的确不容易。从新型农村合作医疗试点县的情况看，中西部地区地方财政的筹资力度非常有限，还达不到人均10元的最低标准（见表1）。
其次，“集体扶持”要求，新型农村合作医疗必须有强大的集体经济作为后盾才可能实现。在我国，除了东部沿海发达地区的农村集体经济拥有较强的实力以外，广大农村、尤其是中西部地区的农村集体经济发展缓慢，没有力量扶持农村合作医疗。从新型农村合作医疗试点县的情况看，集体经济提供的扶持资金在新型农村合作医疗的全部资金中所占的比例很小，中西部地区的农村更是为零（见表1）。
再次，“个人缴费”表明，在新型农村合作医疗的筹资机制中，农民个人缴纳的费用构成了所需资金的主要来源。农民只有个人缴费参加新型农村合作医疗，才有资格获得中央财政和地方财政的相应补助。近年来，我国农民的收入虽然有所增长，但与城市相比，一直处于低水平状态，而且有差距扩大的趋势。以2005年为例，农民人均纯收入达到3255元，比2004年名义增长10.9%，实际增长6.2%。但是， 2005年城乡居民收入差距扩大。全年农民人均纯收入比城镇居民可支配收入，名义增长低0.5%，实际增长低3.4%[6-1]。农村居民人均纯收入中的基尼系数进一步扩大到0.3751[6-2]，再扣除实物收入和维持简单再生产的费用，实际可支配的货币收入是极为有限的。因此，农民的经济承受能力非常低。加之新型农村合作医疗要由农民自愿参加，在他们还不十分了解、不十分信任这种制度的时候，很难做到主动缴费和积极参加。所以，农村居民、特别是中西部地区的农村居民，没有足够的能力和意愿承担新型农村合作医疗所需的大部分资金。
另外，在新型农村合作医疗制度的实际运作过程中，中央政府用于合作医疗转移支付的财政补贴资金是以地方政府的筹资先行到位为前提的，省、市、县等地方政府的筹资又是以每乡每村农民的筹资为前提的。对于这种后续性的转移支付，农民的选择是，“只有政府先出钱，我才能放心地出钱”。这样一来，该制度就陷入了各级政府之间、政府与农民之间的博弈[3]，资金的筹集也就难以及时到位。
有鉴于此，就新型农村合作医疗的资金筹措而言，必须加大政府的投入。这是政府的责任，不是对农民的恩赐。政府这样做，不仅是应该的，也是可行的。因为，广大农民为新中国的经济发展和现代化事业做出了巨大贡献，付出了巨大牺牲。现在，已经到了国家反哺农村、回报农民的时候。经过近30年的改革，我国的经济实力得到了大幅度提升。国家具备了一定的财力和物力，有能力支持新型农村合作医疗。只要政府确定好公共投入的优先顺序，“将基本民生问题放到公共投入当中的最为优先的位置”[7]，加大投资新型农村合作医疗的力度，那么，确保这一制度的稳定发展，应该说是完全能够做得到的。在此前提之下，政府可以通过开征社会保障税、发行彩票、建立合作医疗基金、动员社会力量广泛参与等，建立多渠道、多层次、多形式的筹资机制，为新型农村合作医疗筹集资金。
难题二：确定农村合作医疗行动主体
新型农村合作医疗制度作为我国农村现阶段科学发展的一项重大的社会保障政策，其行动主体应该包括它的责任者、组织者、资源提供者和直接服务者。改革开放以前，我国广大农村建立的低水平、广覆盖、有效果的传统农村合作医疗体系，其行动主体主要是公社、大队等集体经济组织。改革开放以后，我国农村广泛实行家庭联产承包责任制，“以集体经济为依托的农村社会保障体系濒临瓦解，家庭和土地成为农村居民生活、医疗和养老的主要资源，农村社会保障水平显著下降。”[8]现在试行的新型农村合作医疗制度，其行动主体理应是作为责任者、组织者的各级政府，作为资源提供者的个人、集体和政府，作为医疗服务直接提供者的各级各类医疗机构。
但是，我国政府的有关部门对于农村合作医疗的性质一直没有统一认识，致使政策制定不协调、管理职能不清晰，行动主体更是难以发挥作用。农村合作医疗究竟属于“社会福利”，还是属于“社会保险”，政府官员、政策研究者、卫生管理者等各类相关人员至今还存在争议，没有定论。如果将农村合作医疗定性为“社会福利”，则应该主要由相应的农村集体组织或者社会团体筹集资金，而不是仅靠“农民个人筹资”。相应地，此类社会福利就应该由国家民政部主管。反之，如果将农村合作医疗定性为“社会保险”，则资金筹集和风险承担都具有强制性和法制性，而不是遵循农民自愿的原则，其主管部门应该是国家劳动和社会保障部。但是，在历史上，农村合作医疗制度的产生和发展与公有制条件下农村卫生组织的建立和发展，始终保持着唇齿相依的关系。这项工作至今仍然由国家卫生部主管[9]。新型农村合作医疗制度涉及农业、卫生、财政、劳动和社会保障、民政、扶贫等多个政府部门。由于缺乏有效的协调和强有力的主管部门具体负责，缺乏明确的行动主体，导致开展实际工作的有关各方出现牵制、推诿甚至冲突。
最突出的矛盾是，如何收取卫生费用与减轻农民负担。国家民政部规定，为了建立农村合作医疗制度，地方政府可以向农民收取一定的费用。而国家农业部等部委颁布的有关减轻农民负担的多个文件认定，农村合作医疗项目中的“缴费”增加了农民负担，属于乱收费，理当被禁止。这样一来，地方政府便无所适从，有的只好消极对待进而放弃农村合作医疗制度，很难有效地扮演农村合作医疗的责任者、组织者的角色。
不管怎么说，政府作为新型农村合作医疗最主要的行动主体，自然就成为最主要的资源提供者，即最主要的经费支付者。由政府支付农民个人以及农村集体经济没有足够能力承担的新型农村合作医疗所需的大部分资金，逐步建立和完善以政府投入为主的、能够有效开展预防保健和基本医疗服务的经费保障机制，使农村初级卫生保健公平可及，这是各级政府的重要职责[10]。但是从目前来看，这一点还远远没有做到。
新型农村合作医疗的直接服务者是各级各类医疗机构，主要包括县医院、乡镇卫生院等。从新型农村合作医疗的试点情况来看，开展新型农村合作医疗，可以推动农村地区医疗卫生机构、特别是农村基层医疗卫生机构的发展[2-3]。
然而，农村医疗卫生机构存在的其他一些突出问题，同样降低了新型农村合作医疗行为主体发挥应有的作用，阻碍了新型农村合作医疗事业的大发展：一是医疗卫生服务不规范，医药经营损害农民的利益；二是医疗卫生服务很难满足农村居民的各种相应需求。乡镇卫生院通过开“大处方”或进行“大检查”等不必要的医疗服务，变相提高服务价格，增加农民医疗费用。就是在县级医院，由于补偿水平低于农村合作医疗，许多农民更是支付不起需要自付的医疗费用。在乡镇卫生院，由于国家的财政补偿不足以更新那里陈旧的医疗卫生服务资源，使得那里的医疗环境、医疗设施、技术水平、服务态度仍然不能令人满意。一些欠发达地区的乡镇卫生院无力承担农村合作医疗的服务任务，进而影响到新型农村合作医疗对于农民的吸引力。有些群众就是因为乡镇卫生院的医疗卫生条件差而拒绝参加新型农村合作医疗。
综上所述，作为新型农村合作医疗最主要的行动主体，政府更要理所当然地承担起自己的全部职责。这就是，确立新型农村合作医疗的总体目标和总体规划，完善和落实相应的法律和政策；加大对农村医疗卫生事业的资金投入，用于改善农村基层医疗设施和提高农村卫生防疫水平等；重视农村基层医护人员的培训，支持高等医学院校免费为农村培养医疗卫生人才，城市退休医务人员下乡支援农村医疗卫生事业，实施巡回医疗制度等；加强监管农村合作医疗资金的使用和农村医疗机构、医疗体系的运作，进一步缓解农村居民看病贵、看病难的问题。作为新型农村合作医疗的直接服务者，农村医疗卫生机构自身应该严格行为规范，提高技术水平，自觉控制成本，采用单元付费、总量控制等有效的约束机制与激励机制，以改善医疗卫生服务状况，满足广大农村居民的需要。同时，为了保证新型农村合作医疗制度能够长期有效地运行下去，必须加强农村各级各类医疗卫生服务机构的制度建设，包括借鉴“医院独立董事制度”，使其坚守非营利的本质[11]。
难题三：动员农民积极参加合作医疗
在实施新型农村合作医疗制度的过程中，很重要的一个问题是如何保护农民自愿参加这一社会保障工作的积极性。而农民本身存在的一些问题，同样需要引起重视。
首先，农民是新型农村合作医疗制度的受益对象。不过，现时代的中国农民文化程度还不高，健康意识还不强。他们非常注重自身利益和眼前利益，往往是看不到实惠的事情不去做。而加入新型农村合作医疗，农民不可能马上获利。加之受到经济条件的限制等，在这样的情况下，如果没有外界的有力推动，他们自然不会主动参加新型农村合作医疗。
其次，一些农民对于新型农村合作医疗制度心存疑虑。他们尤其不信任作为组织者和管理者的地方政府和乡村干部，担心上级政府下拨的医疗补助和自己辛辛苦苦挣来的钱被这些人挥霍掉，不能真正用到农民身上。实际上，也确有乡村干部在实施新型农村合作医疗制度的过程中，工作方法简单，只向农户收钱，不向农民宣传参加新型农村合作医疗的好处、权利与义务及其他有关情况。农民们认为，这又是干部们在“圈钱”[12]。同时，医疗卫生服务带有专业性、逐利性、垄断性的特点。长期以来，作为特殊消费者的患者和预防保健对象，只能被动地接受这方面的服务。农民更加疑虑和担心“交钱容易报销难”，因而对新型农村合作医疗持消极态度。
再次，新型农村合作医疗制度不完善带来的问题，降低了农民参合的热情。目前，新型农村合作医疗还只能做到“保小病不保大病”。这种补偿方式受益面广，大多数人患小病的医药费用都可以按比例报账，但一些重病患者、大病患者的经济问题还不能得到很好的解决。2005年，在新型农村合作医疗的部分试点地区，参加合作医疗的农民患病住院，平均每位病人每次住院补偿784元，而这些钱仅占以上每位病人每次住院平均总费用的23.2%[2-4]，其余的费用还需要参合农民自己支付。这对于相当一部分农民来说，是个很大的负担。尤其是对于贫困农民群体来说，即使是几百元的自付费用，也阻碍了他们住院治病[2-5]。难以支付医疗服务费用的农民家庭，交纳10元钱参加新型农村合作医疗，却无法享受应得的好处，就会觉得白交了钱。有的农民说：我不交这十块钱，是因为小病我看不起，大病我也不行了。付不起那个钱，就不费那个事了[2-6]。以保大病为主的做法，由于起付线高，受益面窄，许多农民得不到好处，他们不欢迎，同样降低了农村合作医疗制度的覆盖率。人总是倾向于效用最大化。一般来说，参加保险的人们，其基本动机就是效用的最大化。当人们预计到自己可能患大病而导致一定的经济损失或者其他损失的时候，就会愿意拿出钱来参加保险，以减少自己的损失。
新型农村合作医疗能否发展，能否维持，关键是看农民愿不愿意参加。而农民的支付意愿，主要取决于预期收益与预期成本。如果能够用不太多的投入，切实解决（大部分）看病费用的话，这对农民应该是很有吸引力的[13]。现在，许多农民不愿意参加新型农村合作医疗，一个重要原因就是合作医疗的资金有限，不能为大多数参合的农民患者提供很高的补偿。他们觉得参加农村合作医疗的实惠并不大。有的农民说：现在小药店的药，价格比医院还便宜。合作医疗，虽然可以报百分之二三十，但医院的药贵。这么一算，也就没有什么意思了[2-7]。
新型农村合作医疗要想发展下去，必须加大宣传力度。政府应当充分利用广播电视等各种大众传播媒体，在农村普及卫生保健知识，宣传新型农村合作医疗制度对于农民的重要性，并且通过有说服力的实例，逐步改变农民的医疗卫生观念，逐渐让农民了解、信赖、认同新型农村合作医疗制度。
难题四：维护农村流动人口就医权益
改革开放以来，随着市场经济的发展，我国农民的市场经济意识不断增强，农村进城打工的人员越来越多，农村人户分离带来的流动人口也大幅度上升。这个情况极大地影响了新型农村合作医疗制度的推广和落实。
从实际情况看，就总体而言，农村流动人口（农民工）的医疗保障基本上属于空白。他们既无法享受新型农村合作医疗制度的待遇，也不能纳入城市医疗保障体系的范畴，而是游离于城乡医疗保障体系之外，成为“无医疗卫生保障的群体”。新型农村合作医疗试点所反映的情况显示，绝大多数外出打工的农村劳动力没有参加新型农村合作医疗。一方面，农村流动人口多为青壮年，其身体健康状况较好，还没有医疗保障的迫切需要；另一方面，也是最主要的原因，城乡医疗保障制度难以对接，无法实现真正的医疗保障。外出打工者长年生活在城市，不可能随时回家乡治病。而新型农村合作医疗制度在县或乡镇都有指定的医院，其报销、转院都有严格的程序规定，需要层层审批，手续繁琐。所以，参加新型农村合作医疗，对于外出打工者来说，基本上没有什么吸引力。即使参加了新型农村合作医疗的外出打工者，许多人也是迫不得已而为之。在有的地方，如果农民不缴纳合作医疗费，就得不到所需要的诸如打工证及其他证明，还有贷款、燃料、宅基地等[2-8]。
当前，进城务工的农村流动人口，大多以农民工的身份从事风险大的行业，得病的机会非常多。而他们对自身的健康又不很在意。现行的户籍制度决定了城市并非他们的久留之地。在这种情况下，他们的医疗保障问题如何解决，其个人账户怎么做，新型农村合作医疗制度不能不给予考虑。
首先，解决农村流动人口的医疗保障问题，有助于公正地对待农民。改革开放以来，农村流动人口为我国城市的经济发展和现代化建设作出了巨大贡献。他们融入城市生活，已经成为城市进步不可或缺的有生力量。我国农村大量的流动人口长期处于医疗保障体系之外，不能说我们的社会是和谐的。由于没有农村提供的医疗保障，也没有所在城市或就业单位提供的医疗保障，他们只能自费就医；再加上收入低、生活条件差，他们已经成为城市中的新弱势群体。
其次，解决农村流动人口的医疗保障问题，有助于新型农村合作医疗制度的健康发展。如果农村大部分青壮年不参加新型农村合作医疗，新型农村合作医疗制度的覆盖面必然会减小。虽然参加新型农村合作医疗的老、妇、弱、幼，可以提高医疗卫生服务资源的利用率，但长此以往，易降低新型农村合作医疗制度的抗风险能力，造成新型农村合作医疗基金的收支失衡。
再次，解决农村流动人口的医疗保障问题，有助于建立城乡并轨的医疗保障体系。工业化、城市化的发展趋势，城乡统筹发展的大背景，要求新型农村合作医疗制度的完善和发展，必须立足于城乡衔接。既要充分考虑农村的实际情况，又不能封闭起来，独立于城镇之外，而是着眼于构建城乡衔接的农村医疗保障制度[14]。
现在，许多人希望尽快建立城乡统一的社会医疗保障制度，但眼下还不现实。不过，在进行制度设计的时候，应该考虑到为未来的城乡医疗保障体系的并轨预留空间。其中，需要特别注意“中间地带”所具有的“先导”效应，以此为解决农民工的医疗保障问题做出示范。由于工薪收入已经是农民工生活的主要经济来源，因而他们有条件接受城镇医疗保障服务。可以先让农民工享受介于农村与城市之间的医疗待遇，然后再逐渐把他们纳入全国统一的医疗保障体系。据《河南日报》报道，河南省信阳市为外出农民工异地就医报销医药费的做法[15]，为解决农民工的医疗保障问题积累了有益的经验。
［收稿日期］2007-06-08
标签：农民论文; 医疗论文; 新型农村合作医疗制度论文; 合作医疗论文; 农村合作医疗保险论文; 农村论文; 医疗体系论文; 医疗卫生论文; 流动人口论文; 时政论文; 中西部地区论文;