摘要： 目的 分析支气管扩张急性加重期患者的病原及耐药情况，为临床合理用药提供参考。方法 选择 2017 年 1 月至 2018 年 12 月入住广东药科大学附属第一医院呼吸内科经 HＲCT 确诊的支气管扩张的259例患者，分析支气管扩张合并感染者的痰培养标本的病原菌分布及药物敏感性。结果 259 例患者痰液标本阳性92 例（35.52% ），其中铜绿假单胞菌 36 株( 39.13% ) ，鲍 曼 不 动 杆 菌 16 株 ( 17.39% ) ，肺炎克雷伯杆菌 9 株 ( 9.78% ) ，金黄色葡萄球菌 9 株( 9.78%% ) 。药敏测定显示，所分离出的铜绿假单胞菌菌株对阿米卡星、庆大霉素、环丙沙星、头孢哌酮舒巴坦、美罗培南、亚胺培南敏感性较高，对哌拉西林、头孢吡肟、氨曲南耐药性强。结论 支气管扩张合并感染患者的主要病原菌以革兰阴性菌为主，铜绿假单胞菌排在首位。因此，对铜绿假单胞菌进行药敏试验监测，对指导支气管扩张合并感染患者抗感染治疗具有重要意义。
关键词 支气管扩张; 病原学 ；耐药性
引言
1 资料和方法
1.1 一般资料
1.1.1研究对象
选择对象为本院2017 年 1 月至 2018 年 12 月呼吸内科经 HＲCT 确诊的支气管扩张的259例患者，男性患者 141 例（54.4%），女 性患者 118 例（45.3）; 年龄 19-90 岁，平均年龄( 71.2 ± 14.4) 岁，所有患者经胸部 CT 检查均符合支气管扩张合并感染的临床诊断标准。259例患者中，临床表现多为咳嗽(259例，占 100% ) 、咳痰( 218例，占84.17 % ) 、发热( 91 例，占 35.1% ) 、喘息或呼吸困难( 105 例，占 40.1% ) ，部分患者合并咯血 ( 36 例，占 13. 8% ) 、胸痛（20例，占7.7%）。其中合并慢性阻塞性肺疾病71例，合并哮喘14例，合并弥漫性泛细支气管炎1 例、合并睡眠呼吸暂停低通气综合征2例，高血压93例，冠心病31例，2型糖尿病39例，肿瘤病史11例。
1.1.2 方法
（1）支气管扩张诊断
符合2012年《成人支气管扩张症诊治专家共识》的诊断标准[1]：指是各种原因引起的支气管树的病理性、永久性扩张，导致反复发生化脓性感染的气道慢性炎症，临床表现为持续或反复性咳嗽、咳痰，黄脓痰为主，有时伴有咯血，可导致呼吸功能障碍及慢性肺源性心脏病。CT诊断支气管扩张，符合以下1条即可诊断该段支扩：①以肺段为单位某一段支气管远端大于或等于近段，且支气管内径大于伴行动脉内径；②胸膜下1-3cm以内范围见到细支气管；③与邻近的支气管相比较，支气管内径明显大于邻近肺段的支气管腔，管壁明显增厚；④影像学表现为黏液嵌塞的柱状扩张的支气管。
（2）痰培养
符合住院患者留取痰液标本方法: 患者留取清晨痰液，留痰标本前用清水漱口，再从气管深部咳出痰液( 非唾液) 吐入无菌容器内，以清除口腔内的食物残渣及部分杂菌; 深呼吸数次后，用力咳出来自支气管深部的脓样或粘液样痰液，痰量不少3 mL，避免留取唾液或鼻咽部分泌物;有创机械通气患者应用集痰器，通过气管插管或气管切开直接吸取下呼吸道痰液或通过床旁纤维支气管镜吸取来留取痰标本。留痰标本后 及时送实验室检查。所有的菌株均按照 《全国临床检验操作规程》[2]进行样本留取及接种，采用美 国 BD 公司 Phoenix™-100 全自动细菌鉴定/药敏系统进行血清学鉴定，试验耗材购自英国 Oxoid 公司。
(3)药敏实验
采用标准菌株铜 绿 假 单 胞 菌（ATCC 27853）、 肺 炎 克 雷 伯 杆 菌（ATCC 700603）、大肠埃希菌（ATCC 25922）、金黄色葡萄球菌（ATCC 29213）进行质量控制。对筛选的菌株采用琼脂纸片扩散法进行药物敏感性试验，药敏结果按美国临床与实验室标准化协2014 版 [3] 的标准进行判定。多重耐药细菌与泛耐药细菌参考文献 [4] 标准判定。
1.1.3统计学分析
采用WHONET 5.6对耐药菌株分步及药敏资料进行数据分析，统计分析剔除重复的菌株，同患者多次培养同一菌株，计1次的阳性结果，若培养结果不一致，按不同份计算。
2 结果
2.1痰检查结果
259 例患者痰液标本阳性92 例，阳性率为 35.52% ，其中G阴性杆菌以铜绿假单胞菌最常见，其次为鲍 曼 不 动 杆 菌、肺炎克雷伯杆菌，大肠埃希菌、奇异变形杆菌也被检出，G阳性球菌最常见为金黄色葡萄球菌，真菌培养的阳性率也较高，病原菌分布见表 1。
2.2 药敏结果
在所有分离的细菌中，G阴性杆菌以铜绿假单胞菌常见，铜绿假单胞菌共 36 株，其中多重耐药菌株2例; 药敏结果显示铜绿假单胞菌对庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、亚胺培南、美罗培南、左氧氟沙星、环丙沙星、头孢哌酮舒巴坦敏感性较高（>86%）;鲍曼不动杆菌16株，其中10 株 为多重耐药菌,但对多粘菌素的敏感性仍较高（100%）；肺炎克雷伯杆菌共9株，出现产超 广谱 β-内酰胺酶( ESBLs) 菌 3 株，其中2株合并对碳青霉烯类抗生素耐药（CRE）；G阳性球菌中，仍以金黄色葡萄球菌多见，9株金黄色葡萄球菌中，2株为耐甲氧金黄色葡萄球菌（MRSA），未发现耐万古霉素及利奈唑胺的球菌，药敏结果详见表 3；其他G阴性杆菌及球菌例数偏少，未进行分析其耐药性，但其余细菌中未见耐药菌株。主要革兰氏阴性杆菌对常见抗菌素的药敏结果详见表 2。
3 讨论
支气管扩张是我国常见的慢性呼吸道疾病，既往未被医务人员所重视，但随诊医疗水平的提高、高分辨率CT在临床上的广泛应用，支气管扩张的患病率逐年升高，也被医疗工作者越来越重视。支气管扩张病因复杂多样，大部分医院，特别是基层医院，由于技术及硬件上的限制，缺乏对支气管扩张病因诊断的手段，大部分支气管扩张患者仅能进行并发症的治疗，感染和咯血是最常见并发症，特别是感染导致支气管扩张病情加重，肺功能受损，降低了患者的生活治疗。诸多文献发现合并支气管扩张导致慢阻肺病人的病情加重、住院时间延长，且死亡率增加[5-8]。本研究旨在分析近年来支气管扩张伴感染的常见病原体及耐药性分析，以指导抗生素的使用，减少广谱抗生素的滥用及耐药菌的产生。
本究结果显示，259例支气管扩张伴感染患者痰标本中分离出 92株细菌， 其中，铜绿假单胞菌最多( 36 株，39.13% ) ，其他依次为肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌、金黄色葡萄球菌、真菌，大致同国内其他研究结论[9-11]。一项对支气管扩张伴感染病原体分布的mete分析显示，支气管扩张伴感染患者痰标本最常见的病原体为流血嗜血杆菌，其次为铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌及卡他莫拉菌，这项分析纳入了30篇外文文献，分析了3073例支气管扩张伴感染患者痰液或肺泡灌洗液病原体的分布情况，分离阳性率为65%（2358例）[12]。我国支气管扩张伴感染患者痰培养分离出肺炎链球菌及流血嗜血杆菌的总体分离率较低，考虑与此两种细菌为苛氧菌，培养条件高、临床标本采集送检流程等有关，或者说国内外的病原体分布可能存在地域差异，此需要进一步的研究。
Rosario[13]等人发现铜绿假单胞菌定植是支气管扩张患者急性加重住院的危险因素之一，同时铜绿假单胞菌的定植可增加病情的进展，加速肺通气功能的损害；有研究发现静脉加吸入抗菌素可以减少痰液中中性粒细胞计数及细菌的定植，减少急性加重的次数，在2017年欧洲呼吸学会关于成人支气管扩张的管理中推荐[14]，对于非囊性支气管扩张者，一年内3次或以上急性加重的患者可以进行铜绿假单胞的根除，两周的静脉抗生素后改为3个月的抗生素吸入治疗，主要吸入的抗生素包括妥布霉素，阿米卡星，环丙沙星等，对于不能进行吸入抗菌素治疗的频繁加重患者，可给予长期阿奇霉素的口服治疗。我们的药敏结果显示铜绿假单胞对阿米卡星，庆大霉素，环丙沙星等敏感，故可用于铜绿假单胞的根除治疗，但由于我国缺乏抗菌药物的吸入剂型，吸入静脉制剂的抗菌素存在超说明书用药的问题，故抗菌素的吸入治疗在我国存在一定的限制，故国内医生较多选择口服阿奇霉素治疗，仍需注意其耐药性及不良反应的发生。分析铜绿假单胞菌对阿米卡星、妥布霉素耐药性低的原因可能为其氨基糖苷类药物的耳毒性、肾毒性等副作用，限制了临床医生的临床用药选择，导致耐药菌株产生相对较少。
肺炎克雷伯菌是社区、医院内肺部感染的重要病原菌，为兼性厌氧菌，常见于皮肤、肠道和土壤中，有基础疾病的老年人、长期住院患者是其好发人群。由于广谱抗菌药物的大量应用，使肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药性不断增加，特别是耐碳青酶烯酶的肺炎克雷伯菌，它能破坏包括碳青酶烯类在内的所有B内酰胺酶，如青霉素、头孢菌素类及单环类抗生素耐药，且死亡率较高，是临床上抗感染治疗的棘手问题之一[15-16]。肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别从2005年的3.0%和2.9%上升到了2017年的20.9% 和24.0%，耐药率上升幅度高达8倍，与此同时，肺炎克雷伯菌每年的分离率亦呈稳步上升趋势[17]。支气管扩张作为慢性气道疾病，反复气道感染常见并发症，故对支气管扩张患者进行肺炎克雷白杆菌监测十分重要。本研究共分离肺炎克雷伯杆菌 9株，其中产超广谱β-内酰胺酶 ( ESBLs) 菌 3株，同时耐碳青霉烯类药物（CRE）2株，药敏结果显示亚胺培南、美罗培南11.11%、22.22%，对哌拉西林、头孢噻肟的耐药性较高，44%,细菌耐药情况不容乐观。建议在支气管扩张伴感染的治疗中，应根据患者的病情、临床表现及影像学特点，评估是否有肺炎克雷伯感染的可能，在常规药物治疗不佳时，应考虑到有耐药可能。建议在药敏分析时，加做替加环素的耐药监测，更有利于指导临床用药。目前对于肺部耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌的治疗，中国成人医院获得性肺炎指南建议联合用药，主要药物为粘菌素、头孢他啶/阿维巴坦、替加环素，可联合碳青霉烯类、磷霉素及氨基糖苷类抗生素，根据碳青霉烯类抗生素的MIC值，选择增加碳青霉烯类抗生素药物剂量或延长给药时间[18]。
鲍曼不动杆菌是院内感染的常见条件致病菌，其耐药性强，多发生于机械通气的患者中，但其在人体的定植率较高，且多为耐药菌株。本次研究在支气管扩张急性感染期患者检出鲍曼不动杆菌共16株，占 17.39%，其中10例为多重耐药菌，耐药率较高，其中3例患者进行了机械通气治疗，且基础疾病多，目前考虑分离出鲍曼不动杆菌多为定植菌可能性大。鲍曼不动杆菌耐药率高，临床分离到多重耐药鲍曼不动杆菌，应鉴别定植菌或致病菌，避免滥用抗生素，同时做好隔离措施，避免耐药菌传播。本研究中主要感染的球菌为金黄色葡萄球菌，共9株（占9.78%），其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌2例，其次为肺炎链球菌1例。目前暂未发现对万古霉素、利奈唑胺耐药的金黄色葡萄球菌，临床上用药仍需注意根据药敏选择用要，适时降阶梯治疗，保护药物的敏感性，减少耐药菌的产生。
综上所述，本院支气管扩张合并感染患者常见菌为革兰氏阴性杆菌为主，铜绿假单胞菌最常见，目前耐药菌相低，避免超说明书用药，用药同时注意药物的副作用。鲍曼不动杆菌分离率及耐药率较高，应注意鉴别定植或致病菌可能，合理选择抗生素。肺炎克雷伯菌分离率较高，需注意其耐药菌的产生。临床上因根据病情、药敏结果合理选择用药及疗程，避免滥用药及不合理用药以减少耐药菌产生。医院的预防保健科应加强医院感染防控措施和抗菌药物临床应用管理措施，细菌室应加强与临床的沟通，以发挥耐药监测工作的最大价值。
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论文作者:陈燕宇
论文发表刊物:《医师在线（学术版）》2019年第13期
论文发表时间:2019/9/4
标签：患者论文; 杆菌论文; 铜绿论文; 支气管扩张论文; 耐药性论文; 肺炎论文; 菌株论文; 《医师在线（学术版）》2019年第13期论文;