李涛 张东敏 柳瑜 李红良 牛兴如 李娟 河北省唐县人民医院 河北 唐县 ０７２３５０２０１５年保定市科技局科研课题,项目编号:１５ZF０１１ 作者简介:李涛,副主任医师,从事妇产科临床２３年,保定市妇产科学科带头人.
【摘要】 目的 探讨剖宫产术后瘢痕妊娠(CSP)不同治疗方法中的最佳治疗方法.方法 回顾性分析７６例剖宫产术后瘢痕妊娠患者的临床资料.采用米菲司酮和甲氨喋啶后行清宫术,双侧子宫动脉栓塞(USE)后清宫术,开腹行病灶清除术,腹腔镜病灶清除术,阴式病灶清除术治疗的７６例终止剖宫产术后瘢痕妊娠的患者.结果 １０例口服米菲司酮后清宫,成功７例.１２例局部注射甲氨喋啶后清宫,成功１０例.１５例行双侧子宫动脉栓塞(USE)后清宫,成功１２例. 开腹病灶清除１８例,其中２例行子宫次全切除术.腹腔镜病灶清除８例,其中２例改开腹手术.阴式病灶清除１３例,１例改开腹手术.不良反应以用甲氨喋啶及子宫动脉栓塞为显著.结论:以上几种方法均可治疗剖宫产术后瘢痕妊娠,但需根据不同情况采取个体化方案,对肌壁厚度＞３mm,可采用清宫术.米非司酮及甲氨喋啶局部注射后清宫简单易行,但需仍存在出血多的风险,.双侧子宫动脉栓塞(USE)价格昂贵,副作用较大,有可能影响卵巢的血运,对再次需要妊娠要求者需谨慎.而开腹、腹腔镜、阴式病灶清除相比较腹腔镜术中出血较多,阴式手术简单易行,但最终会因粘连、出血致术中操作困难改为开腹. 【关键词】 异位妊娠; 子宫切口瘢痕; 药物治疗＋清宫; 栓塞; 妇科外科手术【中图分类号】R７１４【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０４０１－０１
剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠(CSP)是继发于剖宫产术后再次妊娠,胚胎种植于原子宫切口瘢痕部位,是剖宫产术后较严重的并发症,在剖宫产后再次妊娠人群中的发病率为６．１％.属于具有较高危险性的异位妊娠.子宫切口瘢痕妊娠传统治疗方法为直接清宫术与子宫切除术等.故早起诊断,选用合适的治疗方法非常重要.现对收治的１０６例剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠患者不同治疗方式进行回顾性分析对比,报道如下:
１ 资料与方法
１．１ 一般资料
１．１．１ 研究对象 收集２０１１年１月－－－－２０１５－０５月于我院收治的CSP 患者７６例,年龄在２１—４５岁,平均(３２．０＋３．４)岁,均有剖宫产史并再次受孕, 剖宫产次数１—３次,距最后一次剖宫产时间为４个月—１０年,中位年限２．５ 年,本次停经天数３７—１１６天,平均(５２＋１１．３)天.剖宫产均为子宫下段横切口.１次剖宫产史７６人,二次剖宫产史２５人,三次剖宫产史５人.其中两例为外院转入.
１．１．２ 临床表现 １)停经史:所有病例均有停经史,除２例为足月凶险性前置胎盘,余１０３例停经时间在３８天—１５＋３周,平均(５６＋－１２．６)天;２)阴道出血史:６２例(６０．８％)患者有阴道出血史;３)腹痛:２１例有轻微腹痛,能忍受,其中３例疼痛较重,为胀痛,影响日常工作,孕龄均在１２周以上,术中证实均为先兆子宫破裂. １．２ CSP诊断标准①剖宫产史;②停经后有或无阴道不规则出血;③绒毛膜促性腺激素HCG＞５IU/L;④阴道彩超提示CSP的影像学特点:宫腔和宫颈管内未见正常形态孕囊;妊娠囊生长在子宫峡部前壁,位于子宫前壁下段肌层内,临近或侵犯浆膜层,胎囊内部或周边血流丰富;膀胱与妊娠囊之间肌壁薄弱.⑤磁共振检查MRI是诊断剖宫产术后瘢痕妊娠的影像学金标准,可以清楚分辨子宫内膜腔剖宫产瘢痕与孕囊之间的关系;⑥病理诊断:所取的病灶标本送病理检查,提示子宫瘢痕处肌层内见到绒毛组织即确诊为CSP. １．３ 治疗方法评估患者一般身体状况,是否有并发症,根据患者阴道出血情况、血HCG 水平、子宫切口瘢痕肌层厚度、包块大小、是否有生育要求,经济条件及患者对此病的认知情况,采用个体化治疗方案,选择不同治疗方法.１．３．１ 单纯性药物治疗后行刮宫术 米菲司酮和甲氨喋啶单独或联合应用. 对生命体征平稳,无合并症,包块＜４cm,血HCG＜４５００IU/L,单纯口服米非司酮５０mg,日二次,或肌注甲氨喋啶１mg/kg,５日后查血HCG 下降情况,下降满意行刮宫术,下降不满意行甲氨喋啶局部注射,２４－４８h后行刮宫术.术中出血多则改为子宫动脉栓塞或开腹手术.
１．３．２ 开腹或经腹腔镜或经阴道行子宫切口瘢痕妊娠病灶清除＋子宫修补术 主要针对彩超提示外凸型,子宫切口瘢痕肌层厚度＜２mm,周围血流信号丰富的病例,其他治疗方法出现大出血急救以开腹手术为主,再者为患者紧张, 强烈要求手术. １．４ 术后观察指标情况１)阴道出血情况.２)检测血HCG,一般在术后２４—４８h查血HCG,若下降小于术前血HCG数值的３０％,进一步追加药物治疗,３日后复查血HCG, 出院后１周查一次血HCG,直至转为阴性.３)彩超检查,根据患者阴道出血情况,随时检查,无明显阴道出血术后１０－１５日复查.根据第一次彩超情况决定下一次复查时间,一般为２周复查.
２ 结果１０６例患者的治疗方式及术前情况:(图１) 不同治疗方式患者的临床体征情况如下:(血HCG/包块大小/子宫瘢痕切口厚度/阴道出血)
３ 讨论
CSP做为剖宫产术后远期并发症,确切的病因及发病机制,目前尚无定论.可能是由于剖宫产术后切口愈合不良,瘢痕宽大,或者炎症导致瘢痕部位有微小裂隙,当受精卵运行过快或者发育迟缓,在通过宫腔时未具有种植能力,当抵达瘢痕处时通过微小裂孔进入子宫肌层而着床随着胚胎的生长,绒毛与肌层相互交错,当绒毛侵透子宫肌壁.可种植于膀胱,甚可引起致命的大出血,危及患者生命.故须临床早期诊断及处理. 在本组１０６例患者研究中,均包含了超声表现的三种类型,其中３例为部分位于宫腔型最终孕足月,胎盘种植于子宫切口瘢痕处形成凶险性前置胎盘, 其中２例穿透子宫肌壁,行子宫切除术,１例行剖宫产加子宫下段修补术.３例中出血均＞８００ml.余１０３例患者中６２例患者先行药物治疗后清宫,４１例采用手术治疗,包括了清宫术后失败及因精神紧张直接要求手术治疗.总结本组５７例药物治疗和子宫动脉栓塞后清宫中６例不理想患者,分析原因,如病灶植入子宫肌壁接近浆膜层,肌壁厚度＜＝３cm,病灶＞５cm,病灶处血流信号极其丰富者应慎重选择介入和药物治疗后清宫.总结在单用米非司酮或甲氨喋啶后清宫,及两者联合用药后清宫治疗CSP中,米非司酮和甲氨喋啶联合用药效果显著,临床有统计学意义.子宫动脉造影＋化疗栓塞术在临床治疗成功率高,疗效显著,子宫动脉是妊娠囊的血供来源,栓塞子宫动脉可导致妊娠囊缺血、缺氧及变性坏死.采用USE及USE术中灌注化疗药物,可迅速有效地控制出血.本组研究对比中米非司酮和甲氨喋啶联合用药后行清宫术与子宫动脉造影＋化疗栓塞术后清宫疗效无显著差异.
参考文献[１] 王有云．剖宫产子宫切口瘢痕妊娠５８例治疗分析．国际医药卫生导报,２．[ １２,１８(１５):２２１０－２２１１． ２] (龙顺姬．剖宫产术后子宫切口妊娠治疗方法探讨．医药前沿,２０１２,１４ [ １７):２７５－２７６． ３] 鲁海燕,张文华,单君,等．经阴道手术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠３１ 例临床分析[J]．中华妇产科杂志,２０１１,４６:９１７－９２１． [４] 周坦洋,曹海利,白彬．子宫动脉灌注联合PVA 栓塞治疗剖宫产瘢痕妊娠临床分析．医学影像学杂志,２０１２,２２
论文作者:李涛 张东敏 柳瑜 李红良 牛兴如 李娟
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/24
标签：子宫论文; 瘢痕论文; 术后论文; 清宫论文; 切口论文; 病灶论文; 栓塞论文; 《中国综合临床》2015年9月供稿论文;