（云南省肿瘤医院重症医学科，云南 昆明 650116）
基金项目：昆明医科大学校级教研教改一般课题（编号：2015-JY-Y-50)
摘 要 目的 探索综合的培训模式来提高低年资护士的应急能力，保障护理质量及安全。 方法 通过对54例低年资护士实施ICU轮转1月，进行基于医院常见前五类急症的理论授课，培训综合情景模拟演练下的团队急救操作，每周线上导师微课理论学习，线下导师床旁操作强化，并书写个人反思日志提高培训效能。 结果 培训前-培训后测试对比中，理论及急救操作技能考核，应急能力自我评价，差异有统计学意义。 结论 对低年资护士实施ICU轮转，综合情景模拟演练强化理论及操作学习，可尽早发现患者病情变化，实施有效的急救处理，提高应急能力，保障患者安全；并可有效提升低年资护士自信心，促进入职过渡。
关键词 低年资护士 应急 入职培训 ICU轮转 情景模拟演练
应急能力指尽早识别病情变化，有效应答突发状况，及时提供危急救治的能力[[[] Ozekcin LR1,Tuite P,Willner K,Hravnak M,et al.Simulation education: early identification of patient physiologicdeteriorationby acute carenurses.ClinNurseSpec.2015May-Jun;29(3):166-73. ]]。临床低年资护士应急能力低下，单一的急救操作培训不能满足个人知识需求和专业岗位的需求，护士的急救能力需要在恰当的培训模式下不断实践，才能真正提高应急能力水平。
情景模拟教学（Simulation Leaning），是指利用一个情景或者活动使模拟参与者经历一个仿真的情境且不用承担现实风险以达到教学目的的教学方式[[[] Brown JS, Collins A, Duguid P. Situated cognition and the culture of learning[J]. Educational researcher, 1989,18(1):32- 42.]]，其正在快速成为美国本科护士标准的临床教学实践[[[] Lubbers J,Rossman C.Satisfaction and self-confidence with nursing clinicalsimulation:
Novicelearners, medium-fidelity, and community settings.NurseEducToday.2017Jan;48:140-144. ]]。ICU轮转是低年资护士学习的理想临床环境[[[] Swinny B,Brady M.The benefits and challenges of providing nursing student clinical rotations in the intensive care unit.Crit Care Nurs Q2010 Jan-Mar (1): 60-6.]]，本文通过在ICU轮转期间进行有计划的综合情景模拟教学尝试，来提高低年资护士的应急能力，保障护理安全质量。现报告如下：
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2015年8月至2016年10月在某三甲专科医院ICU轮转的低年资护士54例。入选标准：①临床工作3年以下；②ICU轮转1月；③年龄19-30岁，同意参与本研究。排除标准：因各种原因不能配合完成本研究者。资料完整共52名，资料不完整2名，不记入本研究。符合纳入标准的参与者52名中包括：男性5名，女性47名；学历划分：中专学历6名，大专学历25名，本科学历21名；年龄18-27岁。
1.2 干预方法
由医院护理部主任、ICU高年资护士及专科护士、研究者组成课题小组，小组成员均有高校教师资格证，有成人教育相关教学经历。掌握ICU常见疾病的相关护理知识、常见危急重症的抢救措施、各项急救操作，熟悉情景模拟教学的方法。通过培训前、培训后，对学员理论和操作考试摸底，学员填写应急能力自我评价表。研究时间为ICU轮转的1个月，研究方法为入科摸底考核，综合情景演练、ICU带教、出科考核。学员完成自制的《应急能力培训》手册。
1.2.1 入科：理论及操作考核
理论考核基于医院临床常见的前五位急会诊危重疾病，包括：心脏骤停、感染性休克、呼吸衰竭、心律失常、药物过敏反应，并参考《2015美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》和医院制定的应急预案，对常见问题进行出题考核。如包括：院内、院外心肺复苏及除颤仪的使用、恶性心律失常的心电图判断、 常见急救药物的使用、呼吸衰竭及休克的定义等。题型包括：单选题(15题/45分)、多选题（3题/15分）、名词解释（2题/12分）、判断题（4题/8分）、病例分析（2题/20分），满分100分。理论考试卷子由课题组成员在学员入科第一周发放，闭卷考，90分钟内完成。平均完成时间44分钟；操作考核对基础生命支持中常见操作如：简易呼吸器使用、心肺复苏、除颤。危急重症常见操作如：气管插管患者的吸痰、动脉血气分析标本的采集进行考核。
1.2.2 入科：综合情景演练
邀请ICU医生及熟悉项目的高年资护士模拟病人(stimulate patient,SP)作为载体，模拟急救场景，由SP[[[] Ignacio J,Dolmans D,Scherpbier A,et al.Comparison of standardized patients with high-fidelity simulators for managing stress and improving performance in clinical deterioration: A mixed methods study.Nurse Educ Today2015 Dec;35 (12): 1161-8.]]配合声音刺激，形成一种紧张的现场气氛，据病程进展描述病情变化，由ICU的医生和护士进行演示，用摄影机拍摄整个过程，形成操作视频[[[] Endacott R,Scholes J,Buykx P.Final-year nursing students' ability to assess, detect and act on clinical cues of deterioration in a simulated environment.J Adv Nurs2010 Dec;66 (12): 2722-31.]]。入科教学日当天，播放相关视频，对相关理论点及操作要点进行讲解，把学员分为四人一组进行情景演练，对常见五种疾病的护理及急救要点进行演绎。带教老师为课题组成员，在情景演练过程中，模拟结合各疾病相关临床变化，患者生命体征及主诉，要求学员对相关病情变化给予恰当处理，拍摄视频，操作完毕学员、导师对演练视频点评[[[] Buckley T,Gordon C,The effectiveness of high fidelitysimulationon medical-surgical registered nurses' ability to recognise and respond to clinical emergencies.Nurse Educ Today2011 Oct;31 (7): 716-21.]]。
1.2.3 ICU轮转：一对一带教
ICU高年资护士及专科护士组成临床带教导师，有高校教师资格证，掌握ICU常见疾病的相关护理知识、常见危急重症的抢救措施、各项急救操作，熟悉情景模拟教学的方法。要求学员在ICU轮转一月中，按每周主题与课题组成员负责的微信推文同步学习，线上交心得笔记，线下实践，有疑问均可以询问线上线下导师；学员自己对护理实践考核、个案考核积累记录，ICU临床导师完成理论操作考核记录、专科知识培训记录；并由学员与导师双方均对相互考核并记录。学员轮转结束，要求完成“学习反思日记”记录，对本次培训方式进行总结，包括：培训中好与坏、5种疾病的掌握程度、对护理工作的影响、应急能力中哪些方面得到提高、培训的建议。
1.2.4 出科：理论及操作考核、情景演练再次考核。
1.3 研究工具
1.3.1 应急能力自我评估表
自制的《应急能力自我评估表》评价表内容包括急救心理素质、急救物品及药品使用、病情变化识别、急救应答及时、医护协作医嘱执行及病情汇报、多部门协作、团队协作、护患沟通8个方面掌握情况，评价表采用Likert5级计分法（5=完全具备此项能力、4=大部分具备此项能力、3=一般能具备此项能力、2=小部分能具备此项能力 、1=完全不具备此项能力，得分越高表示应急能力越高。
1.3.2 应急能力培训手册
自制的《应急能力培训手册》，包括三个部分，分别为：个人完成部分、导师完成部分、入科前后情景演练考核共同完成部分。具体内容包括：个人档案、常规入科介绍、学员安排、学习护理实践完成记录、个案护理完成记录、反思日志、应急能力前后自我评估表（以上由学员完成）；专科知识培训记录（由导师完成）；综合考核评价表（学员与导师互评完成）。
1．4 统计学处理
采用SPSS 13.0软件进行数据分析及处理，理论和操作考试分数，应急能力自我评价表采用均数标准差进行描述，前后对照采用配对t检验进行比较分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 干预前后低年资护士应急能力分布情况
2.4 学员“学习反思日记”（简称日记）结果 52名学员均对本项目实施持肯定意见，其中“情景模拟演练”环节有48人次选择认为影响最大，“临床带教”环节42人次选择，“微信推文学习”11人次选择，“理论授课”环节10人次选择。学员感受到ICU压力，日记写到“胆战心惊，几乎每天都有一场轰轰烈烈的大战；没来之前担心很多问题，担心自己说错话，担心自己会遇到什么样的老师；患者病情不平稳，护理时要避免对患者的二次伤害；患者身上插了很多管子，要想护理好可不容易；每次和患者交谈，都怕自己说错话；呼吸机一报警就吓得心惊胆战”。学员感受到工作量大“真正上一天白班下来，我感觉时间不够用；各位老师在百忙中还耐心教导我”。对知识学习：“无论在什么时候都要保持着一颗求学好学的心；最好的学习方法是观察和模仿；学到了比病房里要求更高的思维和判断能力；很多知识都在不断更新，需要不断跟进”；对生命感悟：“生命很脆弱，是用金钱、豪车换不来的，它是无价的；遗憾的是没有抢救过来，时间就是生命；工作中的不愉快在生命的脆弱面前显得那么不值一提”；对职业认同：“做护士并不是那么简单的事，这是我必须付出所有努力而为之奋斗的事业；如果能把工作当作生活的一部分去享受，那么工作的动力、热情、效率就显而易见，自己的价值也会得到充分的体现；对以后的岗位工作起到一定积极的促进作用”；自信心建立:“觉得自己很不错；我要努力做好，胆大心细”；对专业素养构成:“我们作为最直接的观察者，必须提高自身素质，尽早发现患者现存或潜在的危险因素，勤观察，勤思考，不让最佳的抢救时机从我们手中流失；意识到了团队合作的重要性；学会慎独精神”。
3 讨论
3.1 有计划的ICU轮转，结合情景模拟演练可有效提升护士应急能力
低年资护士应急能力的提高有赖于严密的病情观察，和紧急情况下能够提供有效的处理[[[] SimpsonE.Inhospitalresuscitation:recognisingandrespondingtoadultsincardiacarrest[J].
Nurs Stand.2016 Aug 17;30(51):50-63. ]]。研究[[[] Purling A1,King L.A literature review: Graduate nurses' preparedness for recognising and responding to the deteriorating patient.J Clin Nurs.2012 Dec;21(23-24):3451-65. ]]表明情景模拟、ICU轮转培训均为较可靠的低年资护士培训方法，问题是基于医院培训项目，什么仿真程度的情景可较佳匹配学习者，什么样的内容可较佳使用于初学者。表1-3说明，有计划的ICU轮转，结合SP刺激的基于医院常见疾病的综合情景模拟演练可有效提高低年资护士理论及操作水平，有效提升应急能力。常见急症早期不能识别，心跳骤停就会序贯发生[[[] Bucknall TK,Harvey G,Considine J.PrioritisingResponsesOfNursesTo deteriorating patient Observations (PRONTO) protocol: testing the effectiveness of a facilitation intervention in a pragmatic, cluster-randomised trial with an embedded process evaluation and cost analysis.
Implement Sci.2017 Jul 11;12(1):85. ]]。如何预防及处理心跳骤停，院内常见疾病的掌握，围绕整个心肺复苏抢救对低年资护士做好准备，借鉴美国心脏协会高级生命支持的组长指挥模式，培养低年资护士领导力[[[] Radovich P,Palaganas J,Kiemeney J,Enhancing leadership orientation through simulation[J].
Crit Care Nurse.2011 Oct;31(5):58-63.]]，就是课程的设计。本文通过ICU轮转结合综合模拟情景教学的运用，探索医院培训模式，为低年资护士培养提供较好示范。
3.2 培训可有效提升护士自信心，促进低年资护士完成过渡。
入职初期护理病情变化患者中所遇到的不确定性深刻影响低年资新进护士，让他们质疑自己成为护士的能力[[[] Della Ratta C.Challenging graduatenurses' transition: Care of thedeterioratingpatient[J].Clin Nurs.2016 Oct;25(19-20):3036-48.]]，并影响护士过渡。表3及日记结果说明，通过培训，低年资护士可在掌握应急能力相关理论、操作基础上给予较培训前明显改善的识别与应答，并做为“首诊应答护士”积极有效与医院紧急应答团队沟通联络[[[] Cooper SJ,Beauchamp A,Bogossian F,Managing patient deterioration: a protocol for enhancing undergraduate nursing students' competence through web-basedsimulationand feedback techniques[J].BMC Nurs2012 Sep;11 (1): 18.]]，保证急重症患者得到救治的同时，有效提升低年资护士自信心，促进低年资护士完成过渡，减少离职，对护士、患者、医疗机构均有正向影响。
3.3 教学相长，良好的学习氛围是提升应急能力的土壤
日记结果表明，培训也同样提高了ICU护理在职培训的教学水平[[[] Jewell A.Supporting thenovicenurse to fly: a literature review[J].Nurse Educ Pract.2013 Jul;13(4):323-7. ]]。影响护士自我建设的需要表现为在护理病情变化患者时，相互信任的导师、护士同事关系[[[] Purling A1,King L.A literature review: Graduatenurses' preparedness for recognising and responding to the deteriorating patient[J].Clin Nurs.2012 Dec;21(23-24):3451-65. ]]。良好的导师是低年资护士执业初期良性引导的最大财富，而教学相长的同时，也通过导师与学员良好的学习氛围，到位的相互沟通，构建积极的科室工作氛围，对以科室医护协作，多部门协作的团队抢救是相互影响，可潜在提升及整合科室应急能力。
3.3 人力资源是制约教学质量的最大因素
ICU护士必须平衡患者护理与学员带教职责的问题研究中对学员进行相关培训需耗费一定人力、物力。在医院上级部门支持下，调整院内ICU轮转办法，考虑适当延长ICU轮转时间至2-3个月，是种即可有效提高院内低年资护士应急能力，又可适度缓解ICU人力不足，减少相关不良事件发生的可行措施。
4 致谢
感谢我院重症医学科医护团队在极大临床工作量下仍认真执行课题方案！特别感谢我院护理部关琼瑶主任对课题指导及相关医院管理政策的支持，我院病案室赵敏主任对后期课题数据分析中的专业指导！
参考文献
论文作者:殷婕 宁艳,李文芳,金其凤,杨艳,陈名睿 王青 关琼
论文发表刊物:《中国医学人文》2017年第10期
论文发表时间:2017/12/28
标签：年资论文; 护士论文; 能力论文; 学员论文; 情景论文; 操作论文; 患者论文; 《中国医学人文》2017年第10期论文;