黄石市爱康医院 湖北 黄石 435000
关节镜检查（arthroscopy）是应用于关节腔内部检查的一种内镜，借助它可以直接观察滑膜、软骨、半月板与韧带，特别是通过关节镜技术采取滑膜更为诊断各种关节炎提供了病理依据。它在各种滑膜炎的诊断、治疗及科研工作中起着其他手段不能代替的作用。它不只为关节病提供直观的信息，同时可在非开放性手术条件下进行关节内病变组织的切除和修复，具有痛苦少，恢复快，减少术后并发症和手术费用等优点。
关键词：关节镜、膝关节、关节炎
中图分类号 R684 文献标识码 A
概述
关节镜从最早需要通过目镜直视的庞大镜片系统，发展到通过电视摄象系统将图像反映在监视器上，使图像更为清晰，且避免给操作者带来不良影响（如视网膜灼伤）。近年来光导纤维的发展也为关节镜的小型化创造了条件，从普通直径4.5mm的关节镜发展到0.5～1.8mm，甚至近似于16号注射器的针状关节镜，从而使镜检更为简便，所需辅助条件更为简化（如康复室，人员配备，器材等），有时在门诊就可以进行检查，费用也更加低廉，检查关节可小到像颞颌、指间关节等。尽管小型关节镜的影象可能没有普通关节镜清晰，但足以为临床分析提供可靠的信息。
我国关节镜的应用起步较晚，1982年沈阳召开的第一期全国关节镜学习班以后，该项技术才在全国广泛开展起来。目前所采用的仍是普通关节镜，主要用于膝关节检查和直视手术，如关节内游离体的清除，滑膜切除，半月板部分切除术，关节软骨修复术，肿瘤切除术等。
关节镜应用
尽管关节镜能提供直观的诊断信息，但它毕竟是一个有创伤的手术，故一般都应在详细采集病史，全面体格检查及必要的辅助检查（包括关节液分析）之后，尚不能明确诊断时应用。
2.1适应证
①诊断不明的炎性与非炎性关节病（尤其拟诊RA，OA或晶体性关节炎的患者）。②已诊断的炎性关节病的症状与临床表现不符，治疗无效者。③临床表现提示急性化脓性关节炎而培养阴性，或采用合理的抗生素治疗及重复闭式引流无效者。
2.2禁忌证
1．绝对禁忌证 ①败血症。②关节活动明显受限，严重的关节僵直，关节腔狭窄，不能配合检查。③凝血机制异常者。④手术野皮肤有感染。
2．相对禁忌证 ①滑膜增生性炎症，关节极度肿胀而浮髌试验阴性，提示增生滑膜已填充关节腔，此时不易注水膨胀，无法观察关节内结构，强行施关节镜检查可能造成关节内出血。②病毒性肝炎。
2.3合并症
1．感染 如不注意无菌操作可以引起感染，故应与一般膝关节手术无菌操作方法同样对待。
2．软骨和关节囊的损伤 为了避免此种损伤，关节腔内应先注入盐水，使关节腔充盈后，再用配套的关节镜套管针进行穿刺，而且应先用锐性闭塞器穿透肌膜至关节囊及滑膜后，改用钝性闭塞器，继续进行穿刺，则较安全。
3．关节内出血和外伤性关节炎 关节镜检查后12～24小时内，有沉重感和轻度疼痛，以后消失。一些患者有反应性积液，2～7日内消失，这或与原有的病变有关系。有的患者经检查后膝关节积液完全消失，有松快感，这是由于手术中盐水灌洗和洗净的结果。若活体组织检查范围广，可以引起出血，如镜视下手术超过2小时，则可产生类似外伤性关节炎的症状。但短时间内可消失。镜检后24小时内要避免剧烈活动。
关节镜的使用过程
3.1一般步骤
关节镜的小型化已使其操作可以简化到在门诊及局麻下进行，但我们现仍使用普通膝关节镜，在手术室进行，其步骤简述如下。
持续硬膜外麻醉下，置患肢于手术台上，用硬膜外穿刺针于髌上囊做关节穿刺，将渗出液抽出，向关节内注入生理盐水使关节腔扩张（盐水瓶悬挂高度一般为高于膝关节1m左右）。穿刺点选在髌腱外侧缘，股骨外踝前缘，胫骨上缘形成的三角形中心上。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆先在皮肤切0.5cm左右小口，然后用和关节镜直径配套的套管针穿刺，拔去锐性闭塞器，换以钝性闭塞器，将关节镜插入关节腔内，观察顺序如下：髌上滑膜皱襞－髌股关节－内侧隐窝（内侧的内壁、髌内侧滑膜皱襞、内踝的隐窝面）－内侧的胫股关节（内侧半月板、股骨内踝前下面及相对的胫骨关节面）－再至髌上囊－外侧胫股关节（外侧半月板、股骨外踝前下面及相对的腔骨关书面）－外侧隐窝（外侧的内壁、股骨外髁的隐窝面、肌健）。以上所见可以照相。最后可作活体组织检查，洗净后排尽充盈的液体，拔出套管针，缝合皮肤切口。
3.2注意问题
关于关节镜检查时是否应用止血带有不同看法，作者认为镜检开始时不用止血带为好，这样可使关节内组织结构保持正常的外观，容易判断正常或异常组织。为诊断而施关节镜手术（包括清膜活检），一小时左右的操作足矣；如欲继续行治疗性操作，则需加用止血带。
滑膜病理检查是诊断关节病的重要步骤，在关节境检查完毕后，一般都同时行滑膜活检。滑膜活检有三种方法：①盲检：即在关节镜检查完毕时，将镜子从套管中退出，插入活检钳，用另一只手经皮肤感觉活检钳的头部，并做活检。②如果镜下已看到特殊的病变区，可将原镜从套管中退出，换人带有活检钳的小的关节镜，在直视下做活俭。③如果术者想将观察到的病损保留在视野中，可通过第二个穿刺口插入活俭错做活检。
膝关节镜检查对常见风湿性疾病的诊治
4.1类风湿关节炎
早期类风湿滑膜炎依靠关节镜检查诊断比较困难。和一般滑膜炎一样，仅显现滑膜的非特导性病变，而其他关节内组织，如关节软骨面、半月板等无明显改变。进入渗出期时，可见有混浊细长绒毛增生，发红，水肿，有丝状、膜状或不规则块状渗出的，称之为"纤维素"，如冲出关节外肉眼观察则呈灰黄色。病程进展时，绒毛呈膜样息肉状或块状增生，关节腔内可见"纤维素坏死物"的沉积，进入慢性期时，则滑膜有纤维组织修复性绒毛，新旧交杂。较为特征性的表现是：内、外髁近滑膜缘软骨，甚至内、外侧半月板正常软骨部位，特别在前角及后角有明显血管翳伸入，形成不均匀的软骨糜烂面。继续发展，关节软骨面和半月板逐渐纤维化，胫股关节和髌股关节纤维组织增生并粘连后，关节腔被封闭，则关节镜无法进入。滑膜的典型病理改变：①淋巴滤泡形成；②类纤维蛋白变性；③炎性肉芽肿形成。这三型可重叠存在并交叉进行。滑膜中还可有IgG、lgM、补体及类风湿因子（RF）的沉积。
对RA膝关节损伤程度的判断，以往主要是依靠X线关节相，这对关节腔内软骨的变化只能是间接的估计，而对滑膜的病理变化则很难作出判断。Salisbury等施行了51例次RA膝关节镜检查，以滑膜增生、血管翼形成及半月板退化来判断大体关节软骨的破坏程度，将其分为四个阶段。坪口纯合等对关节镜下肉眼所见的滑膜形态分级也进行了尝试。我们参考他们的标准将RA关节镜下形态学分级定为以下三个方面：
1．滑膜的增生 0级：无滑膜增生；I级：轻度增生，可观察到滑膜的增厚和充血或轻度绒毛增生；II级：中度增生，可观察到较粗大之绒毛增生，易出血；III级：高度增生，绒毛增生到关节镜下视野不清，沿软骨边缘或软骨表面有血管翳形成。
2．纤维素坏死物的沉积 0级：无纤维素坏死物沉积； I级：轻度即关节腔内少量纤维素坏死物沉积；II级：中度即关节腔内中等量或散在性纤维素坏死物沉积；III级：重度即关节腔内大量或弥漫性纤维素坏死物沉积。
3．软骨的破坏 0级：无软骨破坏；I级：可观察到软骨表面轻度纤维化和粗糙；II级：可观察到软骨表面明显纤维化、粗糙、龟裂及变黄或有糜烂、溃疡及断裂；III级：骨裸露并被肉芽组织所替代。
4.2骨性关节炎
关节镜下肉眼可见绒毛苍白细长，多呈树技状或羽毛状，充血及炎性细胞浸润不明显，无纤维素样坏死物沉积及血管翳。关节软骨有明显变化，软骨面光泽暗，有时有溃面，软骨脱落或呈剥脱状，甚至部分骨裸露，这种现象表现在股骨内踝及内侧胫骨平台最为明显，外侧胫股关节一般发生较慢。髌骨上下端、股骨髁髌面近端滑膜移行部位以及股骨内、外髁前下面边缘均可见有程度不同的骨赘。半月板同样发生变性、磨损或破裂。
4.3结核性关节炎
早期结核性滑膜炎无明显变化，以后可出现滑膜红肿，凹凸不平，绒毛肥厚，混浊，有的可见浮肿发红的肉芽组织覆盖于滑膜表面，最后滑膜重度纤维化，坏死脱落组织充填在关节腔内，大量形状规则的软性游离体的发现是其特症性的改变，滑膜病理见较多肉芽组织形成，散在郎汉斯（LanghanS）细胞，滑膜表面较多干酪样坏死物。
4.4感染性关节炎
感染性关节炎肉眼可见滑膜粘连，坏死，软骨变色，病理检查可发现致病菌及大量多形核白细胞浸润。
4.5色素绒毛结节性滑膜炎
早期沿膜变化不明显，因该病变的滑膜及绒毛内含有血黄素，因此病变发展后，关节腔内滑膜及绒毛色泽和一般滑膜不同，带有黄褐色，且绒毛明显增生，多呈棍棒状。
作者简介：
刘志青，湖北黄石市爱康医院骨科，主管护师；
通讯作者：
柯连海，湖北黄石市爱康医院骨科，副主任医师。
论文作者:刘志青,柯连海通讯作者
论文发表刊物:《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年12月第12期供稿
论文发表时间:2016/2/17
标签：关节论文; 软骨论文; 关节镜论文; 绒毛论文; 死物论文; 膝关节论文; 关节炎论文; 《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年12月第12期供稿论文;