北京市石景山区北京大学首钢医院 100041
【摘要】目的探讨快速康复外科理念在腹腔镜结直肠癌根治术患者围手术期护理中的应用效果。方法选取90例腹腔镜结直肠癌根治性术患者为研究对象，将其随机分为常规护理组和快速康复外科护理组，比较两组患者的术后康复效果、并发症及满意程度评价。结果 快速康复外科护理组患者首次排气时间、首次排便时间、提前进食时间和下床活动时间、平均住院时间均低于常规护理组，差异有统计学意义(P＜0.05)；同时快速康复外科护理组患者术后并发症发生率低于常规护理组(P＜0.05)；且患者满意度高于常规护理组（P＜0.05）。结论快速康复外科护理措施能够改善结直肠癌患者围手术期康复情况，降低并发症的发生率，缩短患者住院时间。
【关键词】结直肠癌；快速康复；护理
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-05-156-02
上世纪90年代欧美国家采取一系列多模式康复方案来促进择期手术患者的康复，随着研究的不断开展，逐渐形成快速康复外科的理念。2001年丹麦外科医生Kehlet首先提出快速康复外科(Fast-track Surgery，FTS)概念［1］，其目的是的采取各种围术期处理方法加速患者康复，降低医疗负担。同年欧洲率先成立了快速康复外科(enhancedrecovery after surgery，EＲAS)合作组，并提出了统一的EＲAS方案。FTS理念日益受到临床重视，尤其在结直肠癌患者应用效果最为突出，其主旨是应用已被循证医学证实有效的多种模式综合措施如：快速通道麻醉、微创手术、最佳镇痛术、促进肠功能恢复及术后早期下床活动、早期进食等，以帮助减少患者手术时和手术后的应激反应，减少患者痛苦，同时有效降低并发症发生率、缩短住院时间、显著提高术后康复速度等［2］。我院普外科学习和总结相关经验，制定了结直肠癌围手术期快速康复外科护理操作流程和标准，对2014年至2015年收治的90例行腹腔镜结直肠癌根治术患者实施相应的护理措施，并与常规护理患者进行对比观察，评价结直肠癌患者应用快速康复外科护理措施的效果。现将研究报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料选取2014年3月至2015年10月本院收治90例腹腔镜结直肠癌根治术患者为研究对象，其中男42例，女48例，平均年龄68．2岁。其中左半结肠切除13例，右半结肠切除17例，横结肠切除7例，乙状结肠切除21例，直肠切除32例。
排除标准:远处转移；局部侵犯盆壁、输尿管、髂血管；心肺功能差不能耐受手术者。据患者意愿依照随机数字表法随机分为实验组42例和对照组48例，两组患者一般资料无差异，具有可比性。
成立快速康复外科护理小组，小组由科主任负责，由科室医生、护士共同参与，其中医生8名(主任医师1名、副主任医师2名、主治医师3名、住院医师2名) 、护士12名(主管护师4名、护师8名)定期进行快速康复外科护理流程及标准化操作知识培训和学习讨论会，定期进行考察。
1.2 处理方法
1.2.1 对照组给予常规护理措施。包括：1.术前常规饮流食三天，术前３天开始口服甲硝唑片加缓泻剂；2.静脉滴入抗生素预防感染，维持水、电解质及酸碱平衡，并给予营养支持治疗；3.术前一天给予常规手术区域备皮，术晨给予放置胃管及留置导尿；④．术后密切监测生命体征、观察引流量颜色性状、记录尿量，告知患者早期下床活动，待排气后拔出胃管，术后第二天拔出尿管；⑤．预防压疮、感染及深静脉血栓等并发症。
1.2.2 实验组在对照组基础上给予护理干预措施。包括：
1. 心理干预：患者入院后，帮助其熟悉病房环境，加强护患沟通,建立良好的护患关系，营造良好的就医氛围，并根据患者的精神状态、性格特点、焦虑抑郁程度等准确评估其心理状态，给予疏导、安慰、支持和鼓励，使其保持良好的情绪状态，增加患者战胜疾病的信心。若患者对疾病康复绝望，讲述同种疾病的成功案例。
2.专业知识宣教：术前对患者进行健康宣传教育，采取讲座、播放幻灯片等方式,讲述如结直肠癌基础知识、导尿管及胃管的固定和维护、术后体位、排便指导以及手术方式、麻醉方式等。
3. 术前生活干预：嘱患者进食富含纤维素食物预防便秘，术前半月停止吸烟、停用其他药物，术前一周进高蛋白、高热量、高维生素、易消化的流质饮食以改善体质，增强耐受性及应激能力；术前禁食6h，禁水3h。除直肠癌行Mile’s手术会阴部备皮外，如无特殊情况，无需常规备皮。如患者有糖尿病则口服木糖醇500ml。取消术前机械性灌肠。待患者麻醉后给予放置胃管及尿管。
④. 术后康复干预：术后患者注意保暖,麻醉清醒后6h,给予半卧位，嘱其做深呼吸运动,协助患者进行翻身，2h/次；活动能力不佳者可用梯度压力治疗仪进行腿部按摩，以预防深静脉血栓。手术后第1d指导患者做四肢伸展运动，8min/次，5 次/d，第2d鼓励患者双下肢离床，5min/次，2 次/d，第3d鼓励患者自主活动，协助患者进行缓慢步行，10min/次，3 次/d，鼓励其入厕排便。观察患者有肠鸣音即可拔除胃管，术日晚完全清醒后拔除尿管。鼓励术后肺部继发性感染患者加强咳嗽，并采用雾化或蒸汽吸入、拍背、压迫气管等方法刺激排痰。
减少液体输入,尽早给予肠内营养支持治疗，术后１日可给予其一定量的流食，如患者无恶心、腹胀及呕吐等，可逐渐过渡到半流食。
⑤．疼痛干预：术中经硬膜外或静脉途径安置镇痛泵或术后定时应用止痛药物，逐渐降低镇痛泵泵入药物剂量，如无明显疼痛，尽早停用镇痛泵。
1.3 观察指标术后第一次下床活动时间、进食时间、排气时间、排便时间、住院时间，并发症(包括切口感染，肺部感染，尿路感染，深静脉血栓、肠梗阻)等的发生率；患者满意度等；
1.4 统计学方法数据采用统计软件SPSS17．0进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术后恢复情况比较，见表1。
3 讨论
3.1近年来在欧美特别是一些欧洲国家对围术期治疗FTS理念非常重视并极力推广［3］，一般包括以下几个内容:(1)术前病人健康教育；(2)更科学的麻醉，微创外科技术，术后镇痛；(3)术后早期康复训练。FTS采用一系列有循证医学证据的围手术期外科护理优化措施，帮助减少手术患者的生理及心理创伤应激，从而达到快速康复的目的。它是营养支持、早期进食、微创手术以及早期活动等一系列措施的集合。实验结果显示，本院采用快速康复外科护理措施，较常规护理在改善结直肠癌患者术后康复情况、减轻术后并发症情况、提高患者满意度上都取得了显著性的效果。与常规护理相比，快速康复外科护理能缩短患者首次排气时间、首次排便时间，提前进食时间和下床活动时间，缩短患者平均住院时间，差异均具有显著意义(P＜0.05)；同时能显著减少术后并发症的发生(P＜0.05)；显著降低平均医疗费用(P＜0.05)；实验组患者满意度亦高于对照组。
3.2 传统观念认为，结直肠癌手术前需进行严格的肠道准备，但快速康复外科护理观点认为过早的禁饮、禁食会导致患者身体脱水和营养不良，抵抗能力下降，不利于病情康复［4］。实际上过早禁食水易导致术中低血糖，尤其对于糖代谢能力较差的老年患者，过早禁食同样容易造成术中低血压，并增加术中术后输液量，导致钠水潴留，加重心肺负担。特别是老年患者心肺差，代偿能力有限，术中术后易诱发肺水肿、心脏衰竭导致危险；同时肠道水肿也是术后延迟排气的主要原因。研究表明，即便在急诊结直肠手术中不进行常规术前肠道准备一样是安全的［5］，择期手术更是如此。传统的术前肠道准备甚至增加吻合口瘘及术后感染性并发症的发生，这与破坏肠道正常菌群及黏膜机械屏障，导致细菌移位有着直接关系［2］。术后鼓励早期离床活动对于胃肠道功能恢复，防止黏连性肠梗阻，预防深静脉血栓形成有重要作用［6］。
尽管快速康复理论的事实基础证据确凿，但是一项调查显示在国内外的手术中尚未得到广泛的推广，分析其可能原因为: 1缺少多学科团队合作；2医护人员对快速康复的认识不足或者不认同其循证医学证据；3自认为个人技术及所在医疗机构无法达到快速康复的要求；4患者不能接受与传统方式不同的治疗观念；5当今医疗环境和医保制度，容易导致发生相关医疗纠纷［7,8］。这种系统性的改变需要多学科支持，需要设立专门工作小组进行诊疗护理和质量控制，同时，也需要外科医生的积极参与。
总之，快速康复外科护理能够改善腹腔镜结直肠癌根治术患者围手术期恢复，减少并发症的发生，缩短患者住院时间，进而降低住院费用，值得医护推广。
参考文献
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论文作者:安冰,张淑英,吴凤,干涛,尹淑梅,曾庆敏（通讯作者
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第5期
论文发表时间:2016/8/10
标签：患者论文; 术后论文; 外科论文; 快速论文; 时间论文; 手术论文; 并发症论文; 《中西医结合护理》2016年第2卷第5期论文;