（西双版纳农垦医院；云南景洪666100）
【摘 要】目的：探讨浅全静脉麻醉喉罩放置复合臂丛神经阻滞用于小儿上肢手术的麻醉效果、优点及其术后恢复情况。方法：2017年5月～2018年5月随机选择3～10岁小儿上肢手术180例，分为A、B、C组，每组60例，其中A组为全静脉麻醉喉罩放置复合B超引导下臂丛神经阻滞；B组为气静复合麻醉气管插管；C组为单纯氯胺酮静脉注射麻醉。观察三组患儿术中血压、心率、ECG、无创脉搏血氧饱和度、苏醒时间、苏醒期躁动、谵妄、恶心呕吐、呼吸平稳度、术后疼痛程度、静脉麻醉药的用量等，结果：①三组患儿年龄、体重、手术时间、病情差异无统计学意义（P﹥0.05）②术中全麻药的使用量明显减少。③患儿术中生命体征、苏醒时间、躁动、呼吸平稳程度、术后患儿疼痛程度等明显优于其他两组。结论：全静脉麻醉喉罩放置复合臂丛神经阻滞用于小儿上肢手术明显优于单纯氯胺酮麻醉和气静复合麻醉气管插管，是安全有效的。
【关键词】小儿上肢手术；全静脉麻醉；氯胺酮；臂丛神经阻滞；呼吸；疼痛
【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-9753（2019）02-0002-02
随着医疗水平的发展和提高，麻醉知识也越来越被广大患者熟知，同时患者对术中麻醉和术后镇痛要求也越来越高，包括小儿。所以麻醉医师在工作中需要不断总结、钻研、进一步优化麻醉方案，来提高麻醉安全性和降低患者围手术期的痛苦。我院近年来采用全静脉麻醉喉罩放置复合臂丛神经阻滞用于小儿上肢手术取得了一些心得和经验。
1一般资料
选择2017年5月～2018年5月（3～10岁）小儿上肢手术180例，均为择期手术，其中男102例，女78例；平均年龄6.7岁，体重12.2～38kg，平均体重26.8kg，ASAⅠ～Ⅱ级，其中单纯的窦性心律不齐21例，偶发房性早搏9例，均无心脏器质性病变，活动后无自觉症状；术前均无呼吸道感染。手术分类：尺桡骨骨折51例，尺骨鹰嘴骨折19例，肱骨内外髁骨折41例，肱骨中上段骨折18例，上肢取内固定43例，桡骨骨瘤6例，上肢大血管瘤2例。
2 方法和分组
2.1麻醉前准备
术前常规禁食:流质饮食的禁食4～6小时；固体饮食的禁食6～8小时，禁饮2～4小时。入手术室后连接心电监护，包括血压心电图及SPO2，进行浅静脉针留置，A组和B组：不配合的患儿给予七氟烷6%～8%面罩吸入，患儿意识消失后将七氟烷调至3%～4%维持吸入必要时辅助呼吸，然后再进行浅静脉针留置。C组：不配合的患儿给予肌注阿托品0.02mg/kg+氯胺酮6mg/kg。进入麻醉状态后行浅静脉针留置。
2.2麻醉方法与用药
A组：静脉依次注射（小壶滴入）阿托品0.01mg/kg、瑞芬太尼0.5ug～1ug/kg、丙泊酚2.5mg/kg、维库溴铵0.08mg/kg。面罩去氮吸氧，进入全麻状态后行喉罩放置术，双肺通气一致且通畅后，胶布固定喉罩，调整通气次数及通气量，开呼吸机控制通气，气道吸入七氟烷2%，静脉持续泵入丙泊酚9～15mg/kg/h、瑞芬太尼0.5ug/kg/min，在B超引导下行患侧肌间沟臂丛神经阻滞穿刺麻醉，回抽无血注入罗派卡因0.15～0.2ml/kg,10分钟后减少静脉麻醉药的泵入瑞芬太尼0.25ug/kg/min、七氟烷1%吸入或者停吸（具体视术中情况），丙泊酚常规泵入，给予镇静，术中必要时给予注射维库溴铵。手术结束前10分钟停止吸入七氟烷和停止泵入丙泊酚，缝皮完毕时停止泵入瑞芬太尼。如手术时间短暂苏醒期必要时用新斯的明拮抗残留肌肉松弛药。
B组：静脉依次注射（小壶滴入）阿托品0.01mg/kg、瑞芬太尼0.5ug～1ug/kg、丙泊酚2.5mg/kg、维库溴铵0.08mg/kg。面罩去氮吸氧，进入全麻状态后行气管插管术，双肺通气一致且通畅后，胶布固定气管导管，调整通气次数及通气量，开呼吸机控制通气，术中气道吸入七氟烷2%，静脉持续泵入丙泊酚9～15mg/kg/h、瑞芬太尼0.5ug/kg/min，间断给予静脉注射维库溴铵。手术结束前10分钟停止吸入七氟烷和停止泵入丙泊酚，缝皮完毕时停止泵入瑞芬太尼。苏醒期用新斯的明拮抗残留肌肉松弛药。
C组：①入手术室后不配合的患儿给予肌注阿托品0.02mg/kg+氯胺酮6mg/kg。进入麻醉状态后行浅静脉针留置，持续面罩吸氧，监测自主呼吸状况，术中静脉持续泵入氯胺酮1.5mg/kg/h，并严密监测呼吸和血氧饱和度。②对于行浅静脉针留置配合的患儿，直接静脉注射阿托品0.01mg/kg+氯胺酮2mg/kg，术中静脉持续泵入氯胺酮1.5mg/kg/h，并严密监测呼吸和血氧饱和度。
以上三组，术中严密监测血压、心率、血氧饱和度、心电图、呼吸情况变化。记录术前（T0）、麻醉注入后喉罩放置或者气管插管（T1）、切皮（T2）、术中最大刺激时(T3)、拔管或者拔喉罩时(T4)上述各指标的情况，记录术中静脉麻醉药用量及不良反应情况，麻醉恢复过程中记录苏醒时间及程度，术后镇痛时间。
3 结果
3.1 BP、HR、SpO2、ECG情况。A组生命体征平稳，与术前比较波动小，而B组比术前波动大，特别是气管插管时、气管导管拔出时、苏醒后伤口疼痛刺激生命体征波动更大。C组氯胺酮麻醉起效后即出现BP、HR升高，体温生高、肌张力增加。SpO2ABC三组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1
注：与A组比较，P＜0.01。
4 讨论
随着全麻喉罩放置技术和在B超引导下臂丛神经阻滞穿刺技术的成熟，其应用也越来越广泛，在没有禁忌症的情况下，⑴喉罩放置技术有以下优点：①使用方便、迅速、气道维持容易。②无需喉镜，与气管插管比较，放置LMA的难度小，成功率高。③对不需肌松的长时间手术，LMA取代了面罩的作用。④建立气道以便自主通气和控制通气。⑤LMA的位置即使不很理想，也多能维持气道通畅。⑥避免了气管内粘膜损伤。⑦在浅麻醉状态下也能耐受，耐受LMA比气管内插管所需的麻醉药量也减少。⑧麻醉诱导和恢复期血流动力学稳定性提高，置管时眼内压增高程度减少，麻醉恢复期咳嗽减少，氧饱和度提高，成人手术后咽痛发生率叶降低[1]。⑵B超引导下臂丛神经阻滞穿刺技术的优点：①定位精准，B超引导在区域阻滞中为穿刺和给药提供了实时影像，减少了传统盲探法臂丛神经阻滞反复穿刺带来的神经和血管损伤。②精准给药，利用超声显像可直观地分辨出神经及周围组织，并在实时引导下将穿刺针准确置于靶神经旁，直观的看到局麻药物的扩散，减少传统臂丛神经阻滞的给药剂量。③效果优良，由于定位精确，实施精准给药，极大提升了麻醉效果和患者的舒适度和满意度。④扩大了穿刺对象、提高了安全性，对于配合有困难的患者（特别是小儿）可以采取静脉镇静后穿刺，而且还有效的避免了气胸和局麻药毒性反应等一系列的并发症[2]。
氯胺酮麻醉具有镇静、镇痛、遗忘作用，曾经广泛应用于临床麻醉。但在临床使用过程中它具有如下不良反应：①通常对呼吸影响小，但是用药量大时，注射速度过快时明显抑制呼吸，增加小儿呼吸管理的难度；②兴奋交感神经中枢，增加血浆儿茶酚胺的浓度，临床表现为血压升高、心率增快；③使用时肌张力增加，有时出现不自主肌肉活动，从而影响手术操作；④苏醒过程中常出现精神运动性反应，表现为噩梦、幻觉、谵妄、恐怖感等。正是因为氯胺酮有显著的不良反应，对术中麻醉管理、术后患儿的平稳有明显的影响，近年来其使用范围明显减少[3]。
气静复合全麻气管内插管的缺点：气管插管可能引起多种喉部并发症，包括黏膜水肿、血肿、溃疡、插管囊肿、接触性肉芽肿、杓间区粘连、声门下狭窄、环杓关节脱位、声带麻痹等，小儿气道因为没有发育成熟，有它特殊的解剖机构，更易出现这些并发症。拔除气管导管时也容易出现喉痉挛、呛咳、甚至窒息这些并发症。
综上所述，浅全静脉麻醉喉罩放置复合臂丛神经阻滞麻醉用于小儿上肢手术优点明显：围手术期生命体征更平稳、苏醒时间短、苏醒期躁动少、无谵妄、恶心呕吐少、呼吸平稳度高、喉痉挛少、术后气道反应少、术后伤口疼痛刺激轻、静脉麻醉药的用量更少、麻醉安全度高。有效的避开了气静复合麻醉气管插管和单纯氯胺酮静脉注射麻醉的缺点。事实证明浅全静脉麻醉喉罩放置复合臂丛神经阻滞麻醉用于小儿上肢手术是安全有效的。
参考文献
[1]【美】LarryF.Chu和AndreaJ.Fuller主编，金鑫主译，实用临床麻醉学。北京科技出版社，第一版，2017：220–229
[2]【美】LarryF.Chu和AndreaJ.Fuller主编，金鑫主译，实用临床麻醉学。北京科技出版社，第一版，2017：338–340
[3]庄心良，曾因民，陈伯銮，主编，现代麻醉学.第3版.北京：人民卫生出版社，2003：475–481.
论文作者:唐署峰,彭海涛,李容
论文发表刊物:《中国医学人文》2019年2月2期
论文发表时间:2019/5/15
标签：静脉论文; 氯胺酮论文; 上肢论文; 手术论文; 气管论文; 小儿论文; 神经论文; 《中国医学人文》2019年2月2期论文;