[摘 要]目的 对基层医院心房颤动(auricular fibrillation，AF)患者接受华法林(warfarin，WF)抗凝治疗的现状和对AF患者中未使用WF抗凝的因素进行分析和探讨。方法 回顾分析我院2012-06—2015-06资料完整的300例AF住院治疗患者的病历及相关资料，并着重收集AF患者个人的血管栓塞因素、用药禁忌、抗凝药使用情况和未使用WF进行抗凝的临床原因等信息。结果 本研究发现在无抗凝禁忌的302例AF患者中血栓栓塞低危患者160例，其中应用APR抗栓146例，合理应用抗凝药物比率占91.3%；高危患者116例，其中仅24例接受WF抗凝治疗，合理抗凝比率20.7%；未采用WF抗凝的主要原因分别为INR监测不便、患者拒绝、患者依从性差等因素，其所 占 的 构 成 比 率 分 别 为26.8% 、26.8%和24.4%。结论本研究发现，对低危患者人群，APR应用比率较高，除个别患者因存在应用禁忌外，均能及时给予APR抗栓治疗，且剂量合理。但高危人群需应用WF抗凝病例，WF应用不足，反映了对AF患者的抗凝治疗过程中存在着明显的问题。而对WF应用不足原因中，占比率较高的却是患者的主观拒绝和担心、INR监测的不便及依从性差，今后工作中应进一步加强宣教沟通，提高AF抗凝合理用药。
[关键词] AF APR WF 抗凝 应用
DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.32.09
作者单位：265600，山东蓬莱，蓬莱市人民医院
Analysis of the Situation of Warfarin Anticoagulation Therapy in Patients with Atrial Fibrillation in Grass-root Hospitals
Jiang Hongwei, Wang Xia
Abstract: Objective To analyze the situation of (auricular fibrillation, AF) patients accepting warfarin (warfarin, WF) anticoagulant therapy and to explore the reasons of AF patients’ not accepting WF therapy in grass-roots hospital. Method The medical records and related data of 300 cases of AF hospitalization patients from the authors’ hospital from June 2012 to June 2015 were retrospectively analyzed. Attention was focused on the collecting of AF patients’ personal vascular embolism factors, contraindications, anticoagulants and the clinical reasons of AF patients who have not used WF anticoagulant. Result This research indicate that in all the 302 cases without contraindications to anticoagulants, there were 160 thromboembolism low-risk cases, 146 cases of whom took APR antithrombotic, with the rational use of anticoagulant ratio of 91.3%; among the 116 cases of high-risk patients, only 24 cases accepted WF anticoagulant therapy, with the reasonable anticoagulant ratio of 20.7%; the main reasons of not adopting WF anticoagulation are INR monitoring inconvenience, patient refusal, patient poor compliance, which accounting for 26.8%, 26.8% and 24.4% respectively. Conclusion This study found that the APR application rate was higher in patients with low risk patients, and the APR could be treated with anti thrombus in time with reasonable dosage. However, the high risk patients should be treated with WF. The insufficient WF application reflects the obvious problems in the treatment of AF patients. The causes of the lack of application of WF include patients’ subjective reject and worry, poor compliance and inconvenience of INR monitoring. Future work should further strengthen the propaganda and education communication and improve the rational drug use in AF anticoagulation.
Keywords: AF; APR; WF; anticoagulation; application
一些调查结果揭示[1-2]，华法林(warfarin，WF)的应用由于多种因素不能很好地在临床中开展，为了研究作为基层医院的我科，患者应用WF进行抗凝治疗的现状，并分析其应用受限的相关因素，本研究中搜集了我院心房颤动(auricular fibrillation，AF)患者资料，并对其进行回顾性分析，旨在了解基层医院房颤抗凝治疗掌握基本情况，总结AF抗凝治疗在基层医院临床应用中的问题，并为确保抗栓药物在临床抗凝中的标准化使用提出对策。
1 资料和方法
1.1 基本资料 研究选取2012.06—2015.06于我科住院治疗302例AF患者，男188例，女114例，年龄20～66岁，平均(50.67±9.67)岁。其中患者基本信息：①如患者的年龄、性别、合并症如有无高血压、糖尿病、心功能、TIA、脑卒中或血栓栓塞史。②排除抗凝禁忌：如消化性溃疡、血液病、肿瘤、血管瘤、围手术期手术、严重肝肾功能损害、妊娠、≥2级血压等。③抗凝治疗药物用法用量及用药强度等。④应抗凝治疗未行抗凝治疗的病例信息及其原因等信息。
1.2 方法
1.2.1 AF诊断：所有入院患者均行心电图检查。据心电图诊断 AF。AF心电图特点：①无P波，各导联中基线为不规则低振幅波动，呈现大小不同、形态各异、间隔不均的f波，其频率在350～600bpm。②心室率完全不规则（完全性房室传导阻滞除外）。而患者的主要临床表现：部分患者心慌、胸闷、乏力，有持续或阵发心房颤动。亦有部分患者会产生心肌缺血、心绞痛症状。
1.2.2 INR及AF抗凝治疗指南 ①INR：为国际标准化比率，我院AF病人入院后抽取静脉血，用全自动血凝分析仪CA1500用凝固法测得。根据2012年ESC房颤抗凝指南及心房纤颤抗凝治疗中国专家共识等。INR控制标准：CHA2DS2-VASC评分0分，可不予抗栓治疗；评分≤1分，口服阿司匹林或抗凝药；评分≥2分，长期口服抗凝药物。血栓栓塞中高危患者INR应保持2.0～2.0～3.0[3]。②AF抗凝治疗指南：为2012年ESC房颤抗凝指南及心房纤颤抗凝治疗中国专家共识。指南中提出了房颤患者如何进行CHA2DS2-VASC评分，如何根据评分标准选择抗栓药物及抗凝药物INR控制标准。
1.2.3 研究方法
通过大量查阅相关文献、总结国内外抗凝治疗AF的经验及房颤抗凝治疗指南对本次调查问卷进行结构、内容设计。同时参研医师根据要求进行信息收集，内容包括病因、诊断、评分、抗凝药实际应用情况、WF应用情况、未使用WF具体原因等信息，为研究提供数据支持。
1.3 统计学方法采用SPSS17.0统计分析软件，用%表示调查结果中的抗凝药种类构成比率、用药合理率等计数数据，组间比较采用卡方检验分析， P≤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 我院房颤患者抗凝现状 本研究发现302例AF患者中有阿司匹林(APR)单用抗栓226例，占抗凝药物使用比率74.8%；WF单独抗凝20例，占抗凝药物使用比率6.6%；以及两种药物联合使用仅10例，占3.3%；未应用抗栓药物46例，占15.3%。
2.2AF抗凝药物合理使用情况 本研究排除抗凝禁忌，纳入研究范围的302例AF患者，根据指南评分标准，CHA2DS2-VASC评分≤1分160例，其中应用APR（拜阿司匹林0.1qd）抗栓146例，合理应用抗凝药物比率占91.3%，余14例因抗栓禁忌等因素未应用抗栓治疗；CHA2DS2-VASC评分≥2分116例，其中仅24例接受WF抗凝治疗，合理抗凝比率20.7%；数据反映了临床抗凝用药中存在的不标准的一些情况，主要是需应用WF抗凝治疗的病例，WF应用少等问题。
2.3 未使用WF的因素分析 除明确禁忌（本研究已将其排除在外），未采用WF抗凝的几个主要原因分别为出血风险增高、INR监测问题、患者拒绝、阵发AF、患者依从性差等因素，其所 占 的 构 成 比 率 分 别 为 13.4% 、26.8% 、26.8%、11.0% 和24.4%(表3)
3 讨论
心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一。根据2004年所发表的数据，我国30岁至85岁居民中房颤患病率为0.77%，其中80岁以上人群中患病率达30%以上[4,5]。血栓栓塞性并发症是房颤致死致残的主要原因，而脑卒中则是最为常见的表现类型。在非瓣膜性房颤患者中，缺血性卒中的每年发生率（约5%）是非房颤患者的2~7倍[6-9]。预防卒中的新发与复发应成为房颤患者综合管理策略中的主要内容。越来越多的研究证实，对于发生卒中风险增高的患者，合理应用抗凝药物有助于显著降低缺血性卒中的发生率，然而在我国大多数房颤患者未得到抗凝治疗[4,5]。进一步增强对房颤及其并发症危害性的认识、加强血栓栓塞并发症（特别是卒中）的预防对于改善患者预后进而减轻与之相关的社会经济和家庭负担具有重要意义。目前已有多种口服抗凝药物应用于临床，如华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等。抗凝新药X因子抑制剂如利伐沙班等的问世改善了抗凝现状，其优于WF之处即不需监测INR，但对于基层医院，新药因价格等相关问题仍无法普及，WF的抗凝地位依然岿然。WF通过拮抗VitK因子发挥较强的抗凝作用，其地位在AF抗凝治疗指南中可见一斑。为促进与规范基层医院房颤患者的抗凝治疗，降低缺血性卒中等血栓栓塞性并发症的发生率，特将我院2012-06—2015-06的入选AF病例进行系统回顾分析，数据显示，在无抗凝禁忌的302名AF患者中，有116名患者为标准规定的栓塞高危风险因素（CHA2DS2-VASC评分≥2分），其中仅24例接受WF抗凝治疗，合理抗凝比率20.7%； 302例AF患者中低危患者（CHA2DS2-VASC评分≤1分），APR单用抗栓146例，合理应用抗凝药物比率占91.3%；未使用WF的患者，除明确禁忌（本研究已将其排除在外），未采用WF抗凝的几个主要原因分别为出血风险增高、INR监测问题、患者拒绝、阵发AF、患者依从性差等因素，其所 占 的 构 成 比 率 分 别 为 13.4% 、26.8% 、26.8%、11.0% 和24.4%。其中患者拒绝及INR监测不便，患者依从性差为主要原因。
本研究发现，对低危患者人群，APR应用比率较高，除个别患者因存在应用禁忌外，均能及时给予APR抗栓治疗，且剂量合理。但高危人群需应用WF抗凝病例，WF应用不足，反映了对AF患者的抗凝治疗过程中存在着明显的问题。而对WF应用不足原因中，占比率较高的却是患者的主观拒绝和担心、INR监测的不便及依从性差，而并非是医师用药风险的考虑和患者自身情况的不适用。患者的担心及依从性差可以由医师通过沟通、加强宣教来解决，消除患者的顾虑并建立医患间的信任，加强患者的疾病的认知和理解。但监测的不便目前尚无法解决。另一方面，WF是一把“双刃剑”，在抗凝治疗的同时还需看到其存在的风险，如出血等，因此在今后工作中积极研发和应用更安全的、更有效、质优价廉的抗凝药，以及新药的普及也有着重要的意义。
综上所述，作为基层医院，房颤治疗中低危人群，广大医务人员能及时识别并给予APR进行干预治疗，但对高危人群，血栓栓塞风险大大增加，作为抗凝抗栓药物的WF在临床治疗中的应用显得较为不足，今后在我科工作中应进一步加强医护人员对患者关于AF抗凝知识及WF抗凝药使用和基本知识的健康宣教，并严格按照指南用药，合理用药，从而使AF患者接受更加规范、合理的抗凝治疗，降低基层百姓房颤致残率，改善预后。
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论文作者:姜宏伟 王霞
论文发表刊物:《中华医学杂志》2015年8月32期
论文发表时间:2015/11/6
标签：患者论文; 比率论文; 药物论文; 栓塞论文; 房颤论文; 心房论文; 禁忌论文; 《中华医学杂志》2015年8月32期论文;