孙园
[摘 要]目的：评价优化急诊护理流程对急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者抢救效果。方法：2013年1月～12月，医院共收治AMI患者104例，采用常规急诊护理，作为对照组，2014年1月～2014年12月，医院共收治AMI患者114例，采用优化急诊护理流程护理，作为观察组，统计对比相关指标。结果：对照组术中慢血流率、并发症合计例次率分别为25.96%、54.81%高于观察组16.67%、35.09%，差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组急诊至球囊扩张时间、进出急诊室时间分别为（75.4±10.4）min、（50.3±10.4）min低于对照组（90.0±15.3）min、（63.9±11.3）min，3日后LEVF水平（55.3±10.4）高于对照组（50.8±7.3），差异具有统计学意义（P＜0.05）；6个月内，观察组再发心肌梗死率、心绞痛发生率、心力衰竭率分别为（1.82）%、（7.27）%、（0.91）%低于对照组（10.64）%、（19.15）%、（11.70）%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：优化急诊护理流程虽不能提高AMI抢救成功率，但有助于缩短就诊至接受手术时间，进而减轻心肌损伤，降低并发症风险，改善
患者预后。
[关键词]急性心肌梗死 急诊护理 护理流程管理 急诊急救
DOI:10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2015.27.48
作者单位：250033，山东济南，山东大学第二医院急诊科
作者简介：孙园（1984—），女，本科，山东大学第二医院初级护师。
Emergency Nursing Process Optimization for Acute Myocardial Infarction Results
Sun Yuan
Abstract: Objective: To evaluate emergency nursing process optimization effect for acute myocardial infarction(AMI). Methods: From 2013.1 to 2013.12, 104 AMI patients were
given normal emergency care, from 2014.1 to 2014.12, 114 AMI patients were given emergency nursing care, their relative indexes were recorded. Results: Control group slow flow rate, total accident rate 25.96%, 54.81% were higher than observation group 16.67%,35.09%, difference featured statistically significant (P<0.05);emergency to balloon expansion, time to move in and out of the emergency room in observation group (75.4±10.4)min,(50.3±10.4)min were lower than (90.0±15.3)min,(63.9±11.3)min,after 3 days, LEVF level (55.3±10.4) was higher than (50.8±7.3) in control group, difference featured statistically significant (P<0.05); after 6 months, recurrence rate of myocardial infarction, the incidence of angina pectoris, heart failure rate 1.82%,7.27%,0.91% were lower than 10.64%,19.15%,11.70% in control group, difference featured statistically significant (P<0.05). Conclusion: Emergency nursing process optimization can’t improve AMI rescue success rate, however, it is helpful to shorten time gap from visit to the surgery time, reduce complications risk, improve patients prognosis.
Keywords:acute myocardial infarction; emergency care; nursing process management; emergency first aid
心血管病是人类第一杀手，据保守估计，我国心血管病患者高达2.3～2.5亿人，心肌梗死患者约200万人，每年新增患者约50万人[1]。AMI是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死，是最常见、最严重冠状动脉病变并发症之一，是冠心病严重的病理类型，近年来，我国AMI发病率显著上升，且趋于年轻化，AMI防控形势不容乐观，可以预见随着人口老龄化向深处发展，AMI发病率仍将持续上升[2]。AMI危害极大，可并发心律失常等严重并发症，是导致心力衰竭的主要原因之一，病死率、病残率极高，病死率高达10%～13%，现已成为我国社区居民最常见的死亡病因之一。近年来，急诊急救技术飞速发展，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）技术的的应用，极大的降低了AMI病死率，手术成功率可达95%以上。一项研究称，约90%AMI4h后，可发生弥漫性心肌缺氧缺血，并发心律失常，预后相对较差，是致AMI患者死亡的重要病理基础[2]。除介入治疗外，在时间窗内给予溶栓治疗也可有效改善患者预后。无论是介入手术亦或是溶栓治疗，都需要争分夺秒，且治疗有一定的适应证、禁忌症，院前延迟、院内延迟已成为患者在时间窗内获得有效治疗干预的主要原因，AMI急救“时间窗”对于挽救濒死心肌具有重要意义。但遗憾的是，即使在发达国家，也仅约1/3医院可在时间窗内行急诊PCI[2]。为提高医院AMI急诊急救效用，某院试优化急诊科AMI急诊护理流程，取得一定成效，现报道如下。
1资料及方法
1.1一般资料
以2013年1月～2014年12月，医院急诊科收治的AMI患者作为研究对象。纳入标准：①急诊科就诊，无论是否获得院前急诊急救；②临床确诊，无误漏诊，心电图检查显示有心肌梗死表现，伴有持续胸痛发作，舌下含服硝酸甘油无法缓解；③12h内送院；④知情同意。排除标准：①院内发作；②严重心功能不全等并发症，行姑息治疗；③以其它危重症为主症，需转其他科室救治；④合并严重认识障碍，无法表达主诉；⑤有介入治疗史。2013年1月～12月，医院共收治AMI患者104例，纳入对照组，其中男60例、女44例，年龄54～78岁、平均（67.0±5.5）岁。发病至送院时间20min～5h、平均（80±21）min。合并冠心病74例，糖尿病44例，高血压94例，吸烟39例，肥胖19例。夜间发病58例，他院转入14例，救护车转运59例，有用药史48例，典型症状74例。心肌梗死部位：前壁44例、下壁23例、侧壁5例、其它32例。2014年1月～2014年12月，医院共收治AMI患者114例，其中男65例、女49例，年龄51～80岁、平均（66.6±7.4）岁。发病至送院时间24min～5h、平均（77±34）min。合并冠心病78例，糖尿病45例，高血压99例，吸烟41例，肥胖22例。夜间发病63例，他院转入19例，救护车转运61例，有用药史50例，典型症状80例。心肌梗死部位：前壁47例、下壁25例、侧壁7例、其它35例。两组患者年龄、性别、合并症、发病致送院时间、入院方式、心肌梗死部位、危险因素等临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2方法
1.2.1 对照组
以医院旧有的AMI诊治绿色通道流程表为基础开展急救护理。自行送院者，立即送入危重病房，通知医师。迅速建立静脉通道，并采血样，进行配血、生化指标检测等辅助检查。加装心电图等辅助检查、监护设备。向送院者问询病史、合并症情况。协助医师急查血小板计数、凝血功能、心肌酶学、心电图，评估心肌缺血程度。家族签署知情同意书后，遵医嘱给予阿司匹林、氯吡格雷等药物治疗。医师签字同意行PCI术，护士做好术前准备，迅速完成转运，送入心导管室救治。
1.2.2 观察组
在深入分析原有的AMI诊治绿色通道后，发现明确诊断至获得PCI术时间过长是导致院内延迟的主要原因，也是优化改进的重点，优化流程主要内容如下。
迅速评估病情：救护车送院者已在路上明确诊断，立即送入抢救时，对于自行送院疑似AMI患者，边抢救边尽可能收集信息，利于诊断，派遣一名护士通知医师抢救。务必在30s内，掌握患者病史、症状是否典型、危险因素等情况。
迅速落实救治：①护士发挥预见能力与自主能动性，立即行心电图检查，据症状表现、心电图检查表现，开展救治；②派遣一名护士，电话通知介入医师、超声科等医师会诊，通知心导管室做好介入治疗准备；③建立AMI急救小组，1名护士负责识别、获取医嘱，全面评估病情，完成护理记录单记录，全面掌握病史，协助沟通，1名护士负责仪器操作、用药、医嘱执行，1名护士负责准备器械、药品，将采集样本送至检验科；④按照2011年《三甲医院等级评审》中的有关于AMI急诊急救要求，确保在规定时间内完成相应的急救护理操作；⑤所有仪器、人员均按要求准备好，每次操作完成后，复归原位，以利于现取现用。
确保迅速交接：①需有1-2名心导管介入医师值班，接到通知后，迅速就位，并迅速落实告知制度，使家属迅速了解介入治疗必要性、可行性、风险、可能获益情况，了解责任划分、相关法律法规，指导家属迅速签署知情同意书；②迅速启动导管室系统，15min内完成术前准备；③护士与介入中心护士迅速完成交接，将准备好的患者病案资料、急诊急救信息交给介入中心护士。
1.3观察指标
抢救成功例，术中、术后并发症发生例。急诊室至球囊扩张时间、进出急诊室时间、术前与术后LVEF水平。随访6个月，统计心脏不良事件。
1.4统计学处理
数据资料以EXCEL录入，转SPSS18.0软件处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，若服从正态分布组间比较采用t检验，否则采用非参数检验，计数资料以数（n）与率（%）表示，组间比较采用检验或秩和检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1 抢救成功率与并发症发生情况
对照组术中慢血流率、并发症合计例次率高于观察组，差异具有统计学意义（P＜0.05）（见表1）。
3讨论
AMI介入治疗成功率较高，是挽救患者生命的重要方法，该院对照组PCI术成功率约为93.27%，处于正常水平，但与国外先进水平仍有一定差距，亟待改善[4]。严重并发症是致AMI抢救失败的重要原因，术中严重并发症主要包括无复流、穿孔与破裂等，后者属医源性损伤范畴。无复流或冠脉慢血流是PCI术中常见并发症，多见于冠状动脉病变广泛且严重、Gensini和Syntax评分较高的患者，研究显示内皮细胞功能紊乱、冠状动脉痉挛和微血管痉挛在无复流中起到重要作用，血栓负荷和动脉粥样硬化负荷发挥关键作用[5]。以上病理变化均与栓塞血管未获得及时再通有关，及时获得急诊急救可显著降低术中慢血流、无复流发生风险。术后并发症主要包括心力衰竭、心律失常、出血或血肿、房颤等，许多研究均表示心肌损伤程度越严重，术后并发症发生率越高[6]。综上所述，尽可能减轻心肌梗死是改善患者预后的关键，时间就是心肌，时间就生命，美国心脏学会推荐将就诊至球囊扩张时间控制在在90min以内，以降低术中及术后心脏不良事件发生分析爱你，提高患者获益，改善预后[7]。
传统的AMI急诊急救流程对于并非救护车送院患者，在行PCI术前，往往有诸多流程，流程衔接不足、效率低是造成院内延迟的主要原因。传统AMI急诊急救护理时间主要可分为急诊至分诊评估、就诊至心电图、就诊至激活导管室、就诊至给药、就诊至签字同意、就诊至完成术前准备几个部分，其中绝大多数流程是可以通过预见性操作共同完成的。传统的护理流程主要问题：①许多急诊护士预见性、能动性不足，往往在接受医师指令后才开展用药、信息收集、心电图监护等急救护理操作；②护士未能及时通知心导管室、相关科室会诊；③护士在取用急救物品时，寻找、准备时间过长；④护士与医师争取家属签字确认时间过长；⑤办理挂号、医师签字确认、住院手续等时间过长；⑤心导管介入医师术前准备时间过长。优化急诊护理流程主要方法包括：①提高护士诊断能力，迅速评估病情，尽可能收集相关信息；②发挥护士预见性、能动性，初步判断病情，自主用药，定岗定责，迅速落实救治措施；③简化手续流程，标准化信息交接，缩短交接时间、快速启动导管室系统。
结果显示，观察组就诊至球囊扩张时间显著下降，患者术中、术后并发率、随访6个月心脏不良事件发生率显著下降，术后LEVF上升。提示优化急诊护理流程确实有助于提高急救效率，减轻心肌损伤，降低并发症发生率，进而改善患者预后。
参考文献：
[1]卫生部心血管病防治研究中心.中国心血管病报告2008-2009[R].北京：中国大百科全书出版社，2009.
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[3]程宝珍，张小红，牛娟.急诊全程优化护理在抢救急性心肌梗死患者中的应用[J].护理学杂志，2012，27(5)：9-11.
[4]熊丽丽.老年急性心肌梗病人临床护理路径的研究进展[J].中国美容医学，2010，19(3):78-79.
[5]王金波,张建维,曹树军等.心肌梗死行冠状动脉介入治疗后无复流现象临床分析[J].中华实用诊断与治疗杂志,2014,28(3):236-238.
[6]李淑荣，孙家安，栾雪冰等.急诊经皮冠状动脉介入术中发生心律失常286例护理对策[J].解放军医药杂志，2013，25(11):108-109.
[7]邓英.急性心肌梗死的急诊护理研究[J].中外医疗，2011，13(8):242.
论文作者:孙园
论文发表刊物:《中国实用护理杂志》2015年9月第27期供稿
论文发表时间:2015/11/6
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