兰州市肺科医院 730046
摘要：目的通过二维及彩色血流分析超声在肺周围性疾病中的鉴别诊断与应用价值。方法选取2014年3月至2016年4月我院检查的140例肺周围性病灶，其中肺结核72例（包括结核性毁损肺）、肺炎44例、肺癌24例。分析病灶形态、内部回声、彩色血流分布、是否有钙化、是否伴胸腔积液、胸膜增厚的声像图特征，回访该组病例均符合临床或病理诊断。结果72例肺结核病灶的内部回声表现为液实混合型，除14例脏层胸膜下类圆形病灶无钙化外，其他均可见钙化灶，与肺炎、肺癌有着明显差异；44例肺炎病灶形态呈楔形，除3例结核性毁损肺外，以及血流分布呈树枝状，与肺结核、肺癌有明显差异；24例肺癌中均伴有壁层胸膜非均匀性增厚，且中量的胸腔积液，除14列类圆形的肺结核病灶外，形态也有一定的差异。结论超声通过胸壁软组织及胸腔积液作为透声窗，能清晰显示肺周围性病灶的声像图特征，分析二维及彩色血流，在肺结核、肺炎、肺癌中找出差异，提高诊断率，对临床医生的诊断与治疗有一定的指导意义。
关键词：超声；肺周围性；鉴别诊断
超声由于肺气体反射使得超声在肺疾病的检查中受到明显的限制，然而通过胸壁软组织及胸腔积液作为透声窗，肺周围型疾病的超声检出率及诊断准确率明显提高，现就我院2014年3月至2016年4月肺周围型病灶的声像图分析讨论以及进行鉴别诊断，以便提高超声在肺疾病中的诊断准确率，更好的为临床做出辅助诊断
一、资料与方法
1.资料
选取我院2014年至2016年超声检出的肺周围型病灶140例，其中肺结核72例（包括结核性毁损肺）、肺炎44例、肺癌24例。年龄9－78岁，平均年龄43.6岁，男性84例，女性56例，病灶位于左侧叶46例，右侧叶87例，双侧肺叶7例，所有病例最终得到临床或病理诊断。
2.仪器与方法
检查设备主要采用GE-Vivid S6彩色多普勒诊断仪，探头配置为腹部4C-RS，频率选定为3.0-5.0MHz，观察脏层胸膜下病灶或者壁层胸膜也采用12L-RS浅表探头，频率为8-13MHz。患者体位依据病灶位置而定，一般都选取坐位，双手胸前交叉抱肩或双臂高举置于头部，尽可能展开肋间隙使超声束穿透，探头由内向外、自上而下逐一扫查，且与肋骨平行，对不同深部的病灶调节焦点及增益，对肺部病灶进行二维及彩色血流分析，观察病灶形态、内部回声、彩色血流分布、是否有钙化、是否伴胸腔积液、胸膜增厚，对于胸腔积液的测量均以距离膈顶最大经线。
二、结果
1.肺结核根据病灶大小形态及内部回声分三种类型：结核性毁损肺20例、形态不规则38例、类圆形结节14例。
1.1 结核性毁损肺病灶大小大于两个肋扫查切面，形态不规则，仅有3例呈楔形或三角形，内部回声呈液实混合型，内均可见点状强回声灶，且可见支气管含气征，血流呈短棒状及散在点状血流信号，伴有胸腔积液，均小于1.0cm，同侧壁层胸膜均匀性增厚。
1.2形态不规则病灶小于两个肋间的扫查切面，内部回声液实混合型，均可见点状强回声灶，支气管含气征32例，血流呈短棒状及散在点状血流信号，胸腔积液小于1.0cm，胸膜未见明显增厚。
1.3类圆形病灶14例，观察病灶均位于脏层胸膜下，内部回声呈极低回声或无回声，未见钙化灶，彩色血流为少许点状血流信号，未探及胸腔积液及胸膜增厚。
2.对肺炎该组选取病例病灶范围大于两个肋间扫查切面，形态呈楔形，内部回声尚均匀，呈低回声，血流信号为树枝状分布，未见钙化，胸腔积液小于1.0cm，病灶局部壁层胸膜均匀性增厚。
3.肺癌的患者病灶表现为圆形及类圆形结节，结节内部回声为低回声，该组病例中未见钙化，且伴有大量胸腔积液，大于2.0cm，胸膜呈非均匀性增厚，彩色示结节中央区及周边可见少许短棒状血流，动脉血流阻力为低阻，RI<0.6。（见表1）
72例肺结核病灶的内部回声表现为液实混合型，除14例脏层胸膜下类圆形病灶无钙化外，其他均可见钙化灶，与肺炎、肺癌有着明显差异；44例肺炎病灶形态呈楔形，除3例结核性毁损肺外，以及血流分布呈树枝状，与肺结核、肺癌有明显差异；24例肺癌中均伴有壁层胸膜非均匀性增厚，且中量的胸腔积液，除14列类圆形的肺结核病灶外，形态也有一定的差异。
三、讨论
肺炎患者通常表现为体积并未缩小的实变病灶，肺泡内气体含量减少，若肺气进一步减少或消失，炎症区域以组织水肿增厚和渗出物蓄积为主要病理改变时，则 B 线消失，代之以类实性改变所呈现的片状低回声、等回声或混合回声【1】，此时超声波散射较少，能清晰显示病灶内部结构，本组病例中内部回声为均匀性分布的低回声，并可见等号形状的强回声支气管影像，血流呈树枝状分布（图1），病灶实变区内可探及树枝样血管，应用彩色多普勒可分辨血管或充液支气管【2】。脏层胸膜下炎性病灶刺激局部胸膜而呈均匀性增厚，肺部超声诊断肺炎累及胸膜明显优于胸片【3】，通过有特征的超声表现，再结合临床特征及病史可鉴别于结核与肿瘤。
肺部结核病种类及形态繁多，病灶复杂多变，而基本病理变化只有渗出、增生和坏死，并且转归有愈合和恶化两种，愈合过程为炎性吸收、消散、纤维化、钙化，恶化表现为浸润进展、溶解消散，这些基本病理变化和转归是影像诊断的基础，该组病例表现为三种类别，由于肺结核病变部位肺内气体虽然也消失，但呈密布等号状，这与肺结核病变累及支气管，支气管内膜结核渗出、干酪坏死破坏及阻塞管腔有关【4】，部分病例演变成结核性毁损肺；该组病例表现为实变区域结核菌的侵犯与破坏，内部结构呈现液实混合型，干酪样坏死区域为无回声并未探及血流信号，由于结核病病程较长而复杂，大多数可见强回声钙化灶，病变侵犯脏层胸膜及周围渗出，而呈类细线样，壁层胸膜局部稍增厚（图2）。总之，肺结核超声表现多种多样，其发病部位和病理改变相关，可与声像图对应【5】。
由于肿瘤组织浸润或肿物内部呈实质性改变而产生新的组织界面，病灶压迫周围肺组织致肺不张、水肿实变，有利于声窗形成，足以显示病灶【6】，特别是近脏层胸膜下结节，超声可发现肺内形态不规则的低回声结节【7】，该选定组均表现低回声结节，有胸膜转移，并呈非均匀性增厚，伴有中等量以上积液，压迫肺组织形成不张（图3），肺部肿瘤病变部位肺部纹理样结构消失，被异常结构取代【8】，以至于低回声结节内未见支气管强回声，肺肿瘤内部血流情况不丰富【9】，为少许短棒状，胸膜转移时，胸膜为非均匀性增厚，类结节样改变。
综上所述，超声在肺周围性病灶的诊断有一定的价值，通过二维及彩色声像图的综合分析，观察特征性改变，并且密切结合临床，可做出初步诊断，并给予临床医生影像学帮助。
参考文献：
[1] Blaivas M． Lung Ultrasound in evaluation of pneumonia [J]． J Ultrasound Med，2012，31（6）：823－826．
[2] 张磊，俞万钧，马坚．超声在肺部疾病中的临床应用[J]．中国医学影像技术，2017，33（4）：608—611．
[3] Cortellaro F，Colombo Ｓ，Coen D，et al．Lung Ultrasound is an accurate diagnostic tool for the diagnosis of pneumonia in the emergency department.Emerg Med J，2012，29（2）：19-23.
[4] 田海燕鲍洁李幸斌，等.彩色多普勒超声在肺结核中的诊断价值[J].临床超声医学杂志，2012，14（3）：207-208.
[5] 李玉林．病理学[M]．北京：人民卫生出版社，2000：190－192．
[6] 石梅，杨嵘. 超声对肺癌的诊断价值[J]. 中国超声诊断杂志，2004，5（2）：124-124.
[7] 杨高怡主编.临床结核病超声诊断[M].北京：人民卫生出版社，2016.
[8] 曹刚，吴松年，邱勇钢，等．肺实变的超声特征及其诊断价值[J]．中国超声医学杂志，2007，23（2）：128－130．
[9] 刘善武，王岩． 46 例超声诊断肺部肿瘤的临床分析[J]．临床肺科杂志，2005，10（3）：281－282．
论文作者:王振山
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第8期
论文发表时间:2017/8/3
标签：病灶论文; 胸膜论文; 回声论文; 超声论文; 肺结核论文; 胸腔论文; 肺癌论文; 《中国误诊学杂志》2017年第8期论文;