（云南省武定县疾病预防控制中心 云南武定 651600）
【摘要】目的：调查此起疫情的流行因素，为疫情定性及控制措施提供依据。方法：采用统一的《伤寒和副伤寒病例个案调查表》内容对病例进行调查，用流行病学描述方法进行分析。结果：学校有在校学生143人，发生疑似伤寒病例20人，罹患率为13.99%；通过粪便培养、血常规检查、2次血清肥达试验，结合流行病学调查及临床症状体征，排除伤寒疫情，诊断为其他疾病。结论：学校伤寒疫情定性要准，诊断须谨慎，采样要相对全面，控制措施要早。
【关键词】学校；伤寒病例；调查诊断
【中图分类号】R195 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）09-0190-02
1.调查对象与方法
1.1 调查对象
该校自2015年6月16日以来出现不适症状的所有师生，逐一进行症状筛查，开展流行病学个案调查。
1.2 方法
对可疑对象采集粪便标本作沙门氏菌、志贺氏菌培养、血常规检查，血液标本血清分离后作肥达试验，急性期肥达试验增高者，在病程的恢复期再次采集血液作肥达试验，对照与第一次相比是否呈4倍或以上增高。诊断和试验按GB16001—1995《伤寒、副伤寒诊断标准及处理原则》进行。
2.调查结果
2.1 学校基本情况
该小学属狮山镇九厂中心校下属的一所村级小学，距离武定县城20公里。全校有6个年级6个班，即：学前班、一至五年级。学校有学生143人，教师8人，住校生83人，炊事员2人，炊事员的健康证于2015年5月办理，在有效期内。学校环境卫生及食堂卫生尚可，所有食材由中心校统一购买后配送到学校，食堂遵守索证及留样制度，有防腐及防蝇、防鼠设施。学生就餐由个人自带餐具到食堂打吃，无学生间通过饮食相互交叉污染，近1月来学校无集体聚餐情况发生。饮水为自来水，和附近村民共用一管水，水源未采取任何消毒措施。学校每周一至周五全天供应开水，但学生中普遍有喝生水的习惯。学校所在地附近村民中未发现有类似病例报告。
2.2 疫情发生经过
2015年7月5日，武定县疾病预防控制中心疫管人员在审核疫情时发现，武定县人民医院疫管科上报了2例实验室诊断伤寒病例，2例病例均来自狮山镇九厂中心校下属的×××小学，且均为学前班学生。7月6日，武定县疾病预防控制中心综合门诊又报告1例该校学生临床诊断病例，至此，共报告×××小学3例疑似伤寒病例。接到报告后，县疾病预防控制中心立即组织相关专业人员到现场展开流行病学调查及采样，采取了相关的控制措施。7月7日、9日，又分别到发病学校及学生的居住地进行实地调查，通过流行病学调查，确定本次疫情为一起疑似伤寒疫情，截止7月10日，已有9例疑似伤寒病人收住武定县人民医院感染科。至7月15日，共发生伤寒疑似病例20例。
2.3 流行病学调查
2.3.1首例病例调查 患者为女性，13岁，五年级学生，于6月16日发病，主要症状为畏寒、头晕、头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，发病后在村卫生室治疗，症状有所好转后回校继续上课，14天以后又开始发热，到县医院就诊，初步诊断为伤寒后收住感染科。患者发病前30天内无外出史、病例接触史及进食可疑食物史。
2.3.2时间分布 首发病例发生于6月16日，6月16日至25日发病4例，6月26日至7月5日发病4例，7月6日至7月15日发病12例，为发病高峰期，占病例总数的60%。
2.3.3班级分布 20例病例分布于六个年级六个班，其中，学前班2人、一年级2人、二年级3人、三年级2人、四年级5人、五年级6人。
2.3.4人群分布 病例最小年龄5岁，最大年龄13岁；男生发病9例，女生发病11例；教师中无病例发生。发病仅限于学校学生，附近村民中无病例发生与病例报告。
2.4 临床特点
20例疑似伤寒病例临床表现为头痛（11人）、头晕（10人）、咽痛（7人）、咳嗽（13人）、流涕（5人）、食欲不振（15人）、乏力（12人）、腹痛（5人）、腹泻（7人）、低热（8人）。总体上临床症状轻微，未集中体现某种症状体征。
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2.5 实验室检查
对20例病例于发病时间1周左右，采集粪便标本作沙门氏菌、志贺氏菌培养，结果有7例检出弗劳地枸橼酸杆菌，未检出沙门氏菌、志贺氏菌及其他致病菌。20例伤寒疑似病例中，18例疑似病例用微量凝集法作肥达试验，结果为9例阳性；此情况上报楚雄州疾病预防控制中心后，楚雄州疾病预防控制中心检验中心派出人员对武定县采集的标本作了进一步复核，确认20份粪便标本未检出沙门氏菌、志贺氏菌及致病菌；18份血样用试管法再次作肥达试验，结果7份标本为阳性，与微量凝集法结果有一定差异。对肥达试验（试管法）结果阳性的7例病例，于10天后（恢复期）再次采集血标本作肥达试验，结果阳性2例，“O”抗体及“H”抗体与第一次结果比较无4倍及以上增高，反而下降或阴性。20例疑似病例血常规中白细胞正常15人，增高5人。
2.6 处理措施
伤寒副伤寒早期暴发疫情的处理是控制疫情扩散蔓延的关键措施[1]。在全体师生中开展疾病预防健康知识宣传教育，倡导学生养成良好的卫生习惯，喝开水，不喝生水，注意个人卫生，做到饭前便后洗手；严格学校晨、午检制度，每日2次排查学生患病情况及因病缺勤情况，对患病学生及时联系家长送医院诊治，隔离治疗患病学生；开展校舍、环境、饮用水、厕所消毒。通过以上措施的实施，7月15日后，已无新发病例发生，疫情终止。
3.讨论
3.1 伤寒是通过消化道传播的传染病，临床上以持续高热、相对缓脉、特征性中毒症状、脾肿大、玫瑰疹与白细胞减少为特征[2]；肠出血、肠穿孔为主要并发症。诊断主要依据流行病学调查资料、临床经过、免疫学检查结果作出临床诊断，确诊以检出病原菌为依据。学校由于人口密集，学生密切接触，可成为各类突发公共卫生事件的高发场所，一旦传染源介入，可引起疾病流行或爆发流行。伤寒潜伏期长，管理治疗不当，可使病情迁延，形成慢性带菌者，作为传染源的作用，为伤寒流行或爆发流行埋下隐患。
3.2 此起学校疑似伤寒疫情，从临床症状、流行病学调查资料、实验室检查结果分析，不排除为一起伤寒流行的可能。但发病人群中，无持续高热，特征性中毒症状不明显，无白细胞减少及玫瑰疹，粪便未培养出伤寒杆菌，恢复期“O”抗体及“H”抗体与第一次结果比较无4倍及以上增高，反而下降或阴性，学校附近村民中无类似病例报告。综合以上情况，排除伤寒、副伤寒疫情，但处置原则上仍按肠道传染病的处置措施进行处置。
3.3 在7例病例粪便中检出弗劳地枸橼酸杆菌，无实际临床意义。弗劳地枸橼酸杆菌为一种条件致病菌，在肠道中属于正常菌群，只有在呼吸道、泌尿生殖道或其它体液分泌物中检出才有临床意义。但弗劳地枸橼酸杆菌可与沙门氏菌属产生交叉抗原性，使“O”抗体及“H”抗体增高。也有由弗劳地枸橼酸杆菌引起食物中毒的文献报道[3]。肥达试验微量凝集法与传统经典的试管法检测结果比较，有一定的差异性，按照GB16001—1995《伤寒、副伤寒诊断标准及处理原则》，在伤寒的血清学诊断中，用经典的试管法结果要理想一些。但不管用何种方法做实验，一定要在同一种实验方法的前提下，对病例急性期及恢复期抗体作比较，有利于伤寒的诊断或排除。除此以外，血培养未做，是遗漏疏忽的地方，病例中有上呼吸道症状而未采集咽试子送检以便排除上呼吸道疾病，污染水源是伤寒发病的主要危险因素[4]，学校饮用水未做细菌指标检测，以了解水源污染的状况，也是此起疫情调查中的不足。
3.4 在此起疑似伤寒疫情调查中，20例疑似病例在发病前均有过喝生水的情况，由饮用不洁水源传播疾病的可能不能排除。水污染是伤寒副伤寒暴发流行重要的风险因素，在发展中国家尤为突出，不安全饮水是伤寒一个持续性风险因素[5]。
3.5 伤寒、副伤寒的诊断必须依照GB16001—1995《伤寒、副伤寒诊断标准及处理原则》，结合流行病学调查资料、临床症状体征、实验室检查结果作出综合判断，有针对性采取防控措施，控制疫情流行。必须强调的是，学校伤寒疫情诊断要谨慎，定性要准确，调查不能有遗漏，程序不能少，依据要充分，肥达试验不是特异性诊断依据，只能作为参考；一旦伤寒的诊断成立，必须严格按照GB16001—1995《伤寒、副伤寒诊断标准及处理原则》进行处置，对患病学生隔离治疗，所有学生必须定期开展粪便培养，以发现带菌者并消除带菌状态，防止发生新的感染与流行。
【参考文献】
[1]刘晓青，王子军，张静等.伤寒副伤寒防控措施研究进展［J］.中国公共卫生，2008，24 （10）：1268-1269.
[2]GB16001—1995《伤寒、副伤寒诊断标准及处理原则》.
[3] 宫晓君，宋利国，贾维华等.一起由弗劳地枸橼酸杆菌引起的食物中毒实验室检测分析[J].河南预防医学杂志， 2011， 22(6):482-482.
[4]冯济富，林海江，常玥等.浙江某沿海地区一起伤寒暴发疫情的调查[J]. 中国预防医学，2009，10 （8）：743-745.
[5] 张金花，向群勇，等.一起不合格水源引起的伤寒暴发疫情调查分析[J].现代预防医学，2014，41（11）：1972-1974.
论文作者:马自聪,李洪光,李媛,余红,董晓飞
论文发表刊物:《医药前沿》2015年9期
论文发表时间:2016/3/14
标签：伤寒论文; 病例论文; 疫情论文; 副伤寒论文; 学校论文; 学生论文; 流行病学论文; 《医药前沿》2015年9期论文;